下顎に放散する胸痛の患者 [症例参照]
めまいと冷たい発汗を伴う、下顎に放散する胸痛を訴える患者（2時間）。心電図では、V1からV4に超急性T波、0.5-mm のST上昇を認めた。バイタルサインは、血圧130/70 mm Hg、心拍数は85/分、呼吸数は16/min、体温36.2 ℃で、異常は見られなかった。
初期の心エコー画像では、左前下行冠状動脈の急性閉塞と一致する、前壁および前中隔壁ならびに前壁および中隔の頂端部の低運動性が示唆された。
その後、心エコー所見に基づいて、患者は直ちに経皮的冠動脈インターベンションを受けた。血管造影にて近位左前方降下動脈臨界狭窄を確認し、血管形成術と薬剤溶出ステント留置が行われた。処置後順調に回復し、2日後に退院した。
後から振り返れば、「胸痛、顎への放散痛、冷たい汗、めまい」などから心筋梗塞を疑うことは可能と言える。経験的にも、極希にではあるが、初診の患者で心筋梗塞を疑って病院へ送ったこともあった。
しかし、もし、この患者が目の前に現れたとして、鍼灸師の立場で、直ちに心筋梗塞と見抜けるだろうか。簡易な心電計を持っていれば、「Hyperacute T Waves」を見つけられたかも知れない。触診でも、QRSに続く異常に高いT波を感じられるかも知れない。とは言え、増高T波は心筋梗塞超急性期の患者で常に出現するわけではなく、その形成には中等度の虚血や反復する虚血発作の関与などが考えられている。臨床は教科書通りにはいかない。
この文献では、このような胸痛患者に対し、初診時の心エコー検査を推奨している。鍼灸師に正確な診断が要求される訳では無いが、手に負える疾患か否かを推測して適切に対応することは必要だろう。個人的には、「持続する胸痛と、顎への放散、冷たい体の異様な発汗」の組み合わせを重視して、心筋梗塞を疑うべきだろうと思う。
出典文献
A Patient With Chest Pain and Hyperacute T Waves
Virginia Zarama, Christian D. Adams, Carlos E. Vesga.,
CHEST, December 2018Volume 154, Issue 6, Pages e161–e164
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.047
初期の心エコー画像では、左前下行冠状動脈の急性閉塞と一致する、前壁および前中隔壁ならびに前壁および中隔の頂端部の低運動性が示唆された。
その後、心エコー所見に基づいて、患者は直ちに経皮的冠動脈インターベンションを受けた。血管造影にて近位左前方降下動脈臨界狭窄を確認し、血管形成術と薬剤溶出ステント留置が行われた。処置後順調に回復し、2日後に退院した。
後から振り返れば、「胸痛、顎への放散痛、冷たい汗、めまい」などから心筋梗塞を疑うことは可能と言える。経験的にも、極希にではあるが、初診の患者で心筋梗塞を疑って病院へ送ったこともあった。
しかし、もし、この患者が目の前に現れたとして、鍼灸師の立場で、直ちに心筋梗塞と見抜けるだろうか。簡易な心電計を持っていれば、「Hyperacute T Waves」を見つけられたかも知れない。触診でも、QRSに続く異常に高いT波を感じられるかも知れない。とは言え、増高T波は心筋梗塞超急性期の患者で常に出現するわけではなく、その形成には中等度の虚血や反復する虚血発作の関与などが考えられている。臨床は教科書通りにはいかない。
この文献では、このような胸痛患者に対し、初診時の心エコー検査を推奨している。鍼灸師に正確な診断が要求される訳では無いが、手に負える疾患か否かを推測して適切に対応することは必要だろう。個人的には、「持続する胸痛と、顎への放散、冷たい体の異様な発汗」の組み合わせを重視して、心筋梗塞を疑うべきだろうと思う。
出典文献
A Patient With Chest Pain and Hyperacute T Waves
Virginia Zarama, Christian D. Adams, Carlos E. Vesga.,
CHEST, December 2018Volume 154, Issue 6, Pages e161–e164
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.047
2018-12-28 15:33
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関節軟骨肉腫であった膝痛の症例 [症例参照]
外傷が無く、膝に痛みを発症した47歳の男性。痛みのために、歩行、立ち上がり、および階段昇降が困難。膝に軽度の腫脹と進展制限（extension lag15°）。疼痛強度の評価尺度得点は 8 (range, 0 [best] to 10 [worst])、 Lysholm 膝尺度の得点が 55 ポイント(range, 0 [worst] to 100 [best])。
当然ながら、The McMurray test、the Lachman test、 pivot-shift test、 anterior and posterior drawer tests、 varus and valgus stress tests は何れも陰性であり、各種の靱帯損傷は検出されず。
レントゲンでは異常無し。.磁気共鳴画像 (MRI) では、前十字靭帯 (ACL)に腫脹が見られ、ACL内側に、T1 強調画像で低輝度信号(Fig. 1-A）、 T2 強調画像で高輝度信号 (Fig. 1-B)を検出。
症状は 3 カ月以上持続し、理学療法では改善しなかったため関節鏡検査を施行し、関節軟骨肉腫と診断。病理組織診断では、滑膜骨(Fig.-2A,2-B)。後十字靱帯 (PCL)、半月板や軟骨は正常。
18 ヶ月のフォロー アップで、痛みは評価スコアで1、不安定性は無く、膝関節はfull range可、 Lysholm 膝スケール スコアは 95 ポイントに改善。
一鍼灸師では、MRIも関節鏡も不可能ですから、診察によって、原因に結びつけられるような異常所見は発見できないはずです。痛みが強いにも関わらず、関節炎のような腫脹は認められず、外傷の既往も無く、当然、半月板、側副靱帯や前後十字靱帯などの異常所見は認められない。外傷の既往があれば、原因としてchondromatosis（関節鼠）も考えられるのですが。
唯一の所見は、膝関節が完全に伸びないことくらいですか。強い痛みを引き起こすような、何らかの器質的疾患が関節内に潜んでいることは推測できます。何れにせよ、鍼灸も含めて、保存的治療が適応でないことは明らかです。
出典
Image Quizzes
Back to Quizzes Library, July 2, 2014
J Bone Joint Surg
当然ながら、The McMurray test、the Lachman test、 pivot-shift test、 anterior and posterior drawer tests、 varus and valgus stress tests は何れも陰性であり、各種の靱帯損傷は検出されず。
レントゲンでは異常無し。.磁気共鳴画像 (MRI) では、前十字靭帯 (ACL)に腫脹が見られ、ACL内側に、T1 強調画像で低輝度信号(Fig. 1-A）、 T2 強調画像で高輝度信号 (Fig. 1-B)を検出。
症状は 3 カ月以上持続し、理学療法では改善しなかったため関節鏡検査を施行し、関節軟骨肉腫と診断。病理組織診断では、滑膜骨(Fig.-2A,2-B)。後十字靱帯 (PCL)、半月板や軟骨は正常。
18 ヶ月のフォロー アップで、痛みは評価スコアで1、不安定性は無く、膝関節はfull range可、 Lysholm 膝スケール スコアは 95 ポイントに改善。
一鍼灸師では、MRIも関節鏡も不可能ですから、診察によって、原因に結びつけられるような異常所見は発見できないはずです。痛みが強いにも関わらず、関節炎のような腫脹は認められず、外傷の既往も無く、当然、半月板、側副靱帯や前後十字靱帯などの異常所見は認められない。外傷の既往があれば、原因としてchondromatosis（関節鼠）も考えられるのですが。
唯一の所見は、膝関節が完全に伸びないことくらいですか。強い痛みを引き起こすような、何らかの器質的疾患が関節内に潜んでいることは推測できます。何れにせよ、鍼灸も含めて、保存的治療が適応でないことは明らかです。
出典
Image Quizzes
Back to Quizzes Library, July 2, 2014
J Bone Joint Surg
歩き始めてから２７年間足底の痛みで苦しんだ男性 [症例参照]
JBJS イメージクイズより
27歳の男性は、1歳で歩き始めたその頃から、第2中足骨頭の足底の側面に血豆のようなものが現れ、痛みを伴っていました。何人かの医師からは「母班」と診断され、病変は自然に退縮するだろうと言われました。しかしその後、痛みは次第に強くなっていきました。凍結療法や従来のいぼの治療は症状を改善せず、表面的なデブリードマンは痛みを悪化させ、歩行を困難にしました。
MRIによる検査で、疣（いぼ）状血管腫と診断されました。病変内の小領域は低流量血管異常と一致し、筋肉組織の関与は認められませんでした（15 ×19 ×24 mm）。病変の全てが外科的に切除され、痛みも消失しました。
疣状血管腫（1967年に定義）は、非角化性病変として始まる血管奇形で、多くの場合、外傷や感染後に発症し成長します。この患者のような、足底表面に発症するケースは珍しいようです。
組織学的には、いぼ状血管腫は過角化症、乳頭腫症、および毛細血管や拡張型心筋静脈やリンパ管の目立たない増殖を覆う表皮肥厚を特徴とし、皮下網状脂肪組織への拡張が特徴です。凍結療法、レーザー治療、および電気メスなどによる不完全な切除では、再発が続くようです。
（図は削除しました。）
by JBJS Image Quizzes
Back to Quizzes LibraryMarch 19, 2014
A Twenty-seven-Year-Old Man with Lifelong Left Foot Pain
27歳の男性は、1歳で歩き始めたその頃から、第2中足骨頭の足底の側面に血豆のようなものが現れ、痛みを伴っていました。何人かの医師からは「母班」と診断され、病変は自然に退縮するだろうと言われました。しかしその後、痛みは次第に強くなっていきました。凍結療法や従来のいぼの治療は症状を改善せず、表面的なデブリードマンは痛みを悪化させ、歩行を困難にしました。
MRIによる検査で、疣（いぼ）状血管腫と診断されました。病変内の小領域は低流量血管異常と一致し、筋肉組織の関与は認められませんでした（15 ×19 ×24 mm）。病変の全てが外科的に切除され、痛みも消失しました。
疣状血管腫（1967年に定義）は、非角化性病変として始まる血管奇形で、多くの場合、外傷や感染後に発症し成長します。この患者のような、足底表面に発症するケースは珍しいようです。
組織学的には、いぼ状血管腫は過角化症、乳頭腫症、および毛細血管や拡張型心筋静脈やリンパ管の目立たない増殖を覆う表皮肥厚を特徴とし、皮下網状脂肪組織への拡張が特徴です。凍結療法、レーザー治療、および電気メスなどによる不完全な切除では、再発が続くようです。
（図は削除しました。）
by JBJS Image Quizzes
Back to Quizzes LibraryMarch 19, 2014
A Twenty-seven-Year-Old Man with Lifelong Left Foot Pain
掌蹠膿疱症と胸の痛み [症例参照]
運動と圧迫によって悪化する、前胸部痛の患者。左足と手のひらに複数の膿疱を認めた。
血液分析、胸部X線、心電図、梅毒検査、HIV、膿疱の細菌培養、および免疫学的検査は全て正常。放射性同位元素によるスキャンで、胸鎖関節と第１胸肋関節に強い活性が示され、「滑膜炎、にきび、膿疱症、骨化増殖症、および骨炎（SAPHO）症候群」と診断。
非ステロイド性抗炎症剤、およびメトトレキサートの治療で臨床的改善。
SAPHO症候群は、主に前胸壁の骨関節症状と、掌蹠膿疱症、および重度のにきびなどの、種々の皮膚科的症状によって特徴付けられる病気です。以前に、女優（名前は忘れましたが）さんで、なかなか正確に診断されず、この病気で苦しんでいた方がおりました。しかし、そんなに診断に苦慮する病気ではないはずですが、、、。
（図は削除しました。）
補足
掌蹠膿疱症、胸肋鎖骨過形成症、IgA腎症、アレルギー性紫斑病などは、病巣感染症の仲間です。病巣感染症とは、身体のどこかに軽微な感染症があることで、原病巣とは無関係な遠隔の臓器に二次的に病変が現れる疾患群のことを言います。上記の疾患は扁桃病巣感染症で、扁桃を病巣とする自己免疫学的機序が深く関与しています。したがいまして、扁桃摘出術が有効であると言われています。
出典文献
Palmoplantar pustulosis and chest pain
The Lancet, Volume 379, Issue 9827, Page e49, 5 May 2012doi:10.1016/S0140-6736(11)61589-4Cite or Link Using DOIThis article can be found in the following collection:
Published Online: 10 February 2012
血液分析、胸部X線、心電図、梅毒検査、HIV、膿疱の細菌培養、および免疫学的検査は全て正常。放射性同位元素によるスキャンで、胸鎖関節と第１胸肋関節に強い活性が示され、「滑膜炎、にきび、膿疱症、骨化増殖症、および骨炎（SAPHO）症候群」と診断。
非ステロイド性抗炎症剤、およびメトトレキサートの治療で臨床的改善。
SAPHO症候群は、主に前胸壁の骨関節症状と、掌蹠膿疱症、および重度のにきびなどの、種々の皮膚科的症状によって特徴付けられる病気です。以前に、女優（名前は忘れましたが）さんで、なかなか正確に診断されず、この病気で苦しんでいた方がおりました。しかし、そんなに診断に苦慮する病気ではないはずですが、、、。
（図は削除しました。）
補足
掌蹠膿疱症、胸肋鎖骨過形成症、IgA腎症、アレルギー性紫斑病などは、病巣感染症の仲間です。病巣感染症とは、身体のどこかに軽微な感染症があることで、原病巣とは無関係な遠隔の臓器に二次的に病変が現れる疾患群のことを言います。上記の疾患は扁桃病巣感染症で、扁桃を病巣とする自己免疫学的機序が深く関与しています。したがいまして、扁桃摘出術が有効であると言われています。
出典文献
Palmoplantar pustulosis and chest pain
The Lancet, Volume 379, Issue 9827, Page e49, 5 May 2012
皮膚と消化管紫斑（ヘノッホ - シェーンライン紫斑病） [症例参照]
１日あたり30mmgの、経口プレドニゾロンによる2週間の治療にもかかわらず、発疹、腹痛、微熱、および関節痛が悪化した38歳の男性。腹部の圧痛や、膝より遠位に紫斑を示し、上部消化管内視鏡検査で下降十二指腸に紫斑病変を確認。
白血球数(13,600 cells per cubic millimeter [normal range, 3900 to 9000]、C反応性タンパク質レベル 6.5 mg per liter [normal value, <3.0]に上昇するも、尿検査、血小板を含む他の臨床検査は正常。
十二指腸、皮膚生検によって、IgA沈着と白血球破砕性血管炎が明らかとなり、IgA血管炎（ヘノッホ - シェーンライン紫斑病；Henoch-Schonlein purpura. ）と診断。
高用量のグルココルチコイドパルス療法、およびシクロスポリンの追加で軽快。
発疹などの皮膚症状が見られる時には、他の症状との関係性など判断に迷うことがしばしばあります。参考までに。
（図は削除しました。）
出典文献
Images in Clinical Medicine
Cutaneous and Gastrointestinal Purpura
Genki Naruse, M.D., and Kota Shimada, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 369:1843November 7, 2013DOI: 10.1056/NEJMicm1302936
白血球数(13,600 cells per cubic millimeter [normal range, 3900 to 9000]、C反応性タンパク質レベル 6.5 mg per liter [normal value, <3.0]に上昇するも、尿検査、血小板を含む他の臨床検査は正常。
十二指腸、皮膚生検によって、IgA沈着と白血球破砕性血管炎が明らかとなり、IgA血管炎（ヘノッホ - シェーンライン紫斑病；Henoch-Schonlein purpura. ）と診断。
高用量のグルココルチコイドパルス療法、およびシクロスポリンの追加で軽快。
発疹などの皮膚症状が見られる時には、他の症状との関係性など判断に迷うことがしばしばあります。参考までに。
（図は削除しました。）
出典文献
Images in Clinical Medicine
Cutaneous and Gastrointestinal Purpura
Genki Naruse, M.D., and Kota Shimada, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 369:1843November 7, 2013DOI: 10.1056/NEJMicm1302936
