症候性動脈閉塞患者における頭蓋外-頭蓋内バイパス手術の追加は転帰を改善しない [医学一般の話題]
内頚動脈（ICA）または中大脳動脈（MCA）のアテローム性動脈硬化性閉塞を有する患者において、薬物療法に頭蓋外-頭蓋内（EC-IC）バイパス手術を追加しても、30日以内の脳卒中または死亡、および2年間の同側虚血性脳卒中という複合転帰のリスクは有意に変化しなかった。
これまでの試験では、内頚動脈（ICA）または中大脳動脈（MCA）のアテローム性動脈硬化性閉塞を有する患者の脳卒中予防に利点は示されていませんでしたが、その後、手術技術が改善したため、改めてEC-IC バイパス手術の効果を調査したようです。
研究は、中国の13施設で実施された無作為化、非盲検、結果評価者盲検試験。 2013年6月から2018年3月までに、一過性脳虚血発作を伴うICAまたはMCA閉塞、またはCTによる灌流画像診断に基づく血行力学的不全に起因する非障害性虚血性脳卒中を患う患者を募集。合計324人が適格者と確認され、（年齢中央値52.7歳、男性257人[79.3％]）、309人（95.4％）が試験を完了した。
介入は、EC-IC バイパス手術と薬物療法 (n = 161) または薬物療法単独 グループ（ n = 163)。 薬物療法には、抗血小板療法と脳卒中危険因子の管理が含まれた。
主要アウトカムは、無作為化後 30 日以内の脳卒中または死亡、および30 日を超えてから 2年間の同側虚血性脳卒中を組み合わせた。 副次転帰は9件で、2年以内の脳卒中または死亡、2年以内の致死的な脳卒中が含まれた。
外科手術群と薬物療法単独群と複合主要アウトカムは、それぞれ8.6% [13/151] vs 12.3% [19/155]で、 発生率の差は-3.6% [95% CI、-10.1% ～ 2.9%]; ハザード比 [HR]、0.71 [95% CI、0.33-1.54]でしたが、P = 0.39と有意差は認められなかった。
30日間の脳卒中または死亡リスクは外科手術群の6.2%（10/161）に対して、内科治療群1.8%（3/163）。
30日を超えて2年までの同側虚血性脳卒中のリスクは、それぞれ 2.0%(3/151) vs 10.3% (16/155)。
事前に指定された9つの二次エンドポイントのうち、2年以内の脳卒中または死亡は、それぞれ9.9% [15/152] vs 15.3% [24/157]、発生率の差は-5.4% [95% CI、- 12.5% ～ 1.7%]、HR；0.69 [95% CI、0.34-1.39]、P = 0 .30で、有意差は無し。
2 年以内の致死性脳卒中は2.0% [3/150] vs 0% [0/153]で、発生率の差は、1.9% （95% CI、-0.2% ～ 4.0% ; P = 0 .08）と、有意差無し。
結論として、症候性ICAまたはMCA閉塞および血行力学的不全を有する患者において、薬物療法にバイパス手術を追加しても、30日以内の脳卒中または死亡、および30日を超えて2年にわたる同側虚血性脳卒中のリスクは有意に改善しなかった。
しかし、私には「2 年以内の致死性脳卒中が外科グループで2.0% [3/150]であり、一方の薬物単独群では0% [0/153]であったことが気になる。150人中の3人に過ぎないとは言えない。有効性を評価する上で、「死亡」を他の有効性や悪化などと同様の尺度で点数化している研究を見かけるが、死亡は単なる症状の悪化などとは全く次元の違うことであり、点数化して評価できることではない。
出典文献
Extracranial-Intracranial Bypass and Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Artery Occlusion The CMOSS Randomized Clinical Trial
Yan Ma, Tao Wang, Haibo Wang, et al.
JAMA. 2023;330(8):704-714. doi:10.1001/jama.2023.13390
これまでの試験では、内頚動脈（ICA）または中大脳動脈（MCA）のアテローム性動脈硬化性閉塞を有する患者の脳卒中予防に利点は示されていませんでしたが、その後、手術技術が改善したため、改めてEC-IC バイパス手術の効果を調査したようです。
研究は、中国の13施設で実施された無作為化、非盲検、結果評価者盲検試験。 2013年6月から2018年3月までに、一過性脳虚血発作を伴うICAまたはMCA閉塞、またはCTによる灌流画像診断に基づく血行力学的不全に起因する非障害性虚血性脳卒中を患う患者を募集。合計324人が適格者と確認され、（年齢中央値52.7歳、男性257人[79.3％]）、309人（95.4％）が試験を完了した。
介入は、EC-IC バイパス手術と薬物療法 (n = 161) または薬物療法単独 グループ（ n = 163)。 薬物療法には、抗血小板療法と脳卒中危険因子の管理が含まれた。
主要アウトカムは、無作為化後 30 日以内の脳卒中または死亡、および30 日を超えてから 2年間の同側虚血性脳卒中を組み合わせた。 副次転帰は9件で、2年以内の脳卒中または死亡、2年以内の致死的な脳卒中が含まれた。
外科手術群と薬物療法単独群と複合主要アウトカムは、それぞれ8.6% [13/151] vs 12.3% [19/155]で、 発生率の差は-3.6% [95% CI、-10.1% ～ 2.9%]; ハザード比 [HR]、0.71 [95% CI、0.33-1.54]でしたが、P = 0.39と有意差は認められなかった。
30日間の脳卒中または死亡リスクは外科手術群の6.2%（10/161）に対して、内科治療群1.8%（3/163）。
30日を超えて2年までの同側虚血性脳卒中のリスクは、それぞれ 2.0%(3/151) vs 10.3% (16/155)。
事前に指定された9つの二次エンドポイントのうち、2年以内の脳卒中または死亡は、それぞれ9.9% [15/152] vs 15.3% [24/157]、発生率の差は-5.4% [95% CI、- 12.5% ～ 1.7%]、HR；0.69 [95% CI、0.34-1.39]、P = 0 .30で、有意差は無し。
2 年以内の致死性脳卒中は2.0% [3/150] vs 0% [0/153]で、発生率の差は、1.9% （95% CI、-0.2% ～ 4.0% ; P = 0 .08）と、有意差無し。
結論として、症候性ICAまたはMCA閉塞および血行力学的不全を有する患者において、薬物療法にバイパス手術を追加しても、30日以内の脳卒中または死亡、および30日を超えて2年にわたる同側虚血性脳卒中のリスクは有意に改善しなかった。
しかし、私には「2 年以内の致死性脳卒中が外科グループで2.0% [3/150]であり、一方の薬物単独群では0% [0/153]であったことが気になる。150人中の3人に過ぎないとは言えない。有効性を評価する上で、「死亡」を他の有効性や悪化などと同様の尺度で点数化している研究を見かけるが、死亡は単なる症状の悪化などとは全く次元の違うことであり、点数化して評価できることではない。
出典文献
Extracranial-Intracranial Bypass and Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Artery Occlusion The CMOSS Randomized Clinical Trial
Yan Ma, Tao Wang, Haibo Wang, et al.
JAMA. 2023;330(8):704-714. doi:10.1001/jama.2023.13390
2023-08-25 15:49
SARS-CoV-2感染に続発する「青い足」 [医学一般の話題]
長期にわたる、新型コロナウイルス(ウイルス名SARS-CoV-2)感染症に関連した、自律神経失調症（静脈不全と先端チアノーゼ）による「青い足」が報告されています。
33 歳の男性は、6 か月前から約10分間立っていると脚が急速に紫色に変色する症状が現れ、足が徐々に重く、チクチクしてかゆみを感じ、その後色が「くすんだ」ようになり、足に点状の発疹が時々現れることもあったと述べていました。尚、彼の足は横になると症状は消えて通常の色に戻りました。
検査の結果、横になっているときの患者の脈拍は 68 bpm、血圧は 138/85 mmHg で、8分間立っていると脈拍は最大127bpmまで上昇しましたが、血圧は125/97mmHgで安定していました。
付随する症状としては、足のうずき、かゆみ、重さに加えて、霧がかかってふらふらすると訴えていました。
免疫グロブリン、C反応性タンパク質、赤血球沈降速度は正常レベルであり、抗核抗体、抗好中球細胞質自己抗体、抗環状シトルリン化ペプチド抗体は陰性でした。
診察した、イフテカール氏とシヴァン氏は「長期にわたる新型コロナウイルス感染症に関連した自律神経失調症」と診断。
彼らは、脚の変色は先端チアノーゼ、つまり静脈貯留と皮膚虚血であると説明し、水分と塩分の摂取量を増やし、筋肉を強化する運動をするよう提案しました。
理由はわかりませんが、新型コロナウイルス感染症に長く罹患している人の中には、自律神経系が完全に乱れ、正常な状態に保てない人もいます。
最近では、長期にわたる新型コロナウイルス感染症とPOTS [postural orthostatic tachycardia syndrome体位起立性頻脈症候群] 自律神経失調症との関連性を示す証拠が増えていると指摘されています。自律神経失調症は、中枢神経系、末梢神経系、またはその両方に影響を与える様々な疾患群ですが、POTS は、心拍数の大幅な上昇と、立ちくらみ、めまい、動悸などの症状を伴う起立性不耐症を患う自律神経失調症症候群です。血圧は維持していますが、エネルギー低下、頭痛、認知障害、筋肉疲労、胸痛、脱力感、または胃腸症状が見られる場合もあります。
長引く新型コロナウイルス感染症の影響で自律神経失調症に対する認識がさらに高まり、臨床医が患者を適切に管理するために必要なツールを手に入れることができるようにする必要があると述べています。
出典文献
Venous insufficiency and acrocyanosis in long COVID: dysautonomia
Nafi Iftekhar, Manoj Sivan, FRCP Edin
The Lancet. doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01461-7.
'Blue Legs' Yet Another Long COVID Symptom?
— Researchers call for more awareness of all types of dysautonomia in long COVID
by Kristina Fiore, Director of Enterprise & Investigative Reporting, MedPage Today August 15, 2023
33 歳の男性は、6 か月前から約10分間立っていると脚が急速に紫色に変色する症状が現れ、足が徐々に重く、チクチクしてかゆみを感じ、その後色が「くすんだ」ようになり、足に点状の発疹が時々現れることもあったと述べていました。尚、彼の足は横になると症状は消えて通常の色に戻りました。
検査の結果、横になっているときの患者の脈拍は 68 bpm、血圧は 138/85 mmHg で、8分間立っていると脈拍は最大127bpmまで上昇しましたが、血圧は125/97mmHgで安定していました。
付随する症状としては、足のうずき、かゆみ、重さに加えて、霧がかかってふらふらすると訴えていました。
免疫グロブリン、C反応性タンパク質、赤血球沈降速度は正常レベルであり、抗核抗体、抗好中球細胞質自己抗体、抗環状シトルリン化ペプチド抗体は陰性でした。
診察した、イフテカール氏とシヴァン氏は「長期にわたる新型コロナウイルス感染症に関連した自律神経失調症」と診断。
彼らは、脚の変色は先端チアノーゼ、つまり静脈貯留と皮膚虚血であると説明し、水分と塩分の摂取量を増やし、筋肉を強化する運動をするよう提案しました。
理由はわかりませんが、新型コロナウイルス感染症に長く罹患している人の中には、自律神経系が完全に乱れ、正常な状態に保てない人もいます。
最近では、長期にわたる新型コロナウイルス感染症とPOTS [postural orthostatic tachycardia syndrome体位起立性頻脈症候群] 自律神経失調症との関連性を示す証拠が増えていると指摘されています。自律神経失調症は、中枢神経系、末梢神経系、またはその両方に影響を与える様々な疾患群ですが、POTS は、心拍数の大幅な上昇と、立ちくらみ、めまい、動悸などの症状を伴う起立性不耐症を患う自律神経失調症症候群です。血圧は維持していますが、エネルギー低下、頭痛、認知障害、筋肉疲労、胸痛、脱力感、または胃腸症状が見られる場合もあります。
長引く新型コロナウイルス感染症の影響で自律神経失調症に対する認識がさらに高まり、臨床医が患者を適切に管理するために必要なツールを手に入れることができるようにする必要があると述べています。
出典文献
Venous insufficiency and acrocyanosis in long COVID: dysautonomia
Nafi Iftekhar, Manoj Sivan, FRCP Edin
The Lancet. doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01461-7.
'Blue Legs' Yet Another Long COVID Symptom?
— Researchers call for more awareness of all types of dysautonomia in long COVID
by Kristina Fiore, Director of Enterprise & Investigative Reporting, MedPage Today August 15, 2023
2023-08-22 17:21
東京科学大学が英語を学内の「第２公用語」とする方針とのことだが [らくがき]
読売新聞オンライン（8/15, 5:00配信）によれば、東京工業大と東京医科歯科大が２０２４年度に統合して開設する「東京科学大」が、英語を学内の「第２公用語」とする方針であり、大学院や付属の研究機関では授業や研究だけでなく、これらを支えるスタッフも英語に対応できるようにするとのこと。
高度な研究や産学連携の中心となる大学院などでは、資金を拠出する企業探しや研究成果の特許出願を支える専門職員の育成が課題になっている。「世界最高水準」を目指す科学大では海外との共同研究も積極的に進める考えで、職員を含め英語を標準的に使えるようにする。外国籍の教員や留学生が支障なく学内で活動できるようにし、研究成果を高める狙いがある。職員の海外派遣も進める、とのこと。
益学長は「外国人材を招くのに『日本語だけしか使えない大学』はありえない」と強調。田中学長は「海外での業務経験を積んだ専門職がいることが、大学の国際化につながる」と述べた。
以前に、東大の学長が新入生を前に行った挨拶の中で、学内の全ての講義を英語にするべきであると述べたが、この意見に対しては批判が多かった。大学教育の現場では、国文学などを除けば、授業は全て英語で行うことがむしろ必須と言える。
しかし、以前にも当ブログで述べたが、公用語にするそれ以前に、「英語もどき」の間違った言葉の蔓延をどうにかすべきだ。
この国では、優秀であるはずの医師たちでさえ、医科学単語の発音を間違えて平気で使用している。これらの間違えは医学の専門書にも病名として堂々と掲載されている。例えば、「アトピー性皮膚炎」。「アトピー」という言葉は存在しないのであって、正しくは「エイトピック皮膚炎」。他にも、カテーテル（キャスター）、アンギオ（アンジオ）、ルーチン（ルチーン：routine）、チャンネル（チャネル）,プラセボ（プラシーボ）、など、挙げれば切りが無い。また、医師でさえ減量を「ダイエット」と言っているが、「diet」は「食餌」であり、減量は「weight loss,」、減量するは 「reduce weight」。この様な間違いを英文の論文に書くのであろうか。
さらに、最近特に感じている違和感は、単語のイントネーションを全て平らにして話している異常で、最近では、テレビやラジオでもほとんどの人が同様でありこの傾向は酷くなっている。この調子で、英語のつもりになって話ても、日本人以外には全く通じない。
発音が全く違うのはローマ字が影響しているのであろうが、このローマ字も、大正時代に、某国学者が日本人が発音し易いように一部の読み方を変更してしまい、日本独自のものになってしまった。
ついでに言うと、奇妙な発音として、「D」をむきになって「デー」と発音するのは論外として、昔から、ほぼ全ての日本人が「Z」を「ゼット」と読む。正しくは、アメリカ英語ならば「ジィー」、イギリス英語ならば「ゼッド」である。また、昔から、神を「ゴット」と呼ぶが、正しくは「ゴード」であり、外国人には全く通じない。
先ずは、世間一般に媚びるのではなく、普段使っている英単語の全てを正しく発音することから始めるべきだと思う。
高度な研究や産学連携の中心となる大学院などでは、資金を拠出する企業探しや研究成果の特許出願を支える専門職員の育成が課題になっている。「世界最高水準」を目指す科学大では海外との共同研究も積極的に進める考えで、職員を含め英語を標準的に使えるようにする。外国籍の教員や留学生が支障なく学内で活動できるようにし、研究成果を高める狙いがある。職員の海外派遣も進める、とのこと。
益学長は「外国人材を招くのに『日本語だけしか使えない大学』はありえない」と強調。田中学長は「海外での業務経験を積んだ専門職がいることが、大学の国際化につながる」と述べた。
以前に、東大の学長が新入生を前に行った挨拶の中で、学内の全ての講義を英語にするべきであると述べたが、この意見に対しては批判が多かった。大学教育の現場では、国文学などを除けば、授業は全て英語で行うことがむしろ必須と言える。
しかし、以前にも当ブログで述べたが、公用語にするそれ以前に、「英語もどき」の間違った言葉の蔓延をどうにかすべきだ。
この国では、優秀であるはずの医師たちでさえ、医科学単語の発音を間違えて平気で使用している。これらの間違えは医学の専門書にも病名として堂々と掲載されている。例えば、「アトピー性皮膚炎」。「アトピー」という言葉は存在しないのであって、正しくは「エイトピック皮膚炎」。他にも、カテーテル（キャスター）、アンギオ（アンジオ）、ルーチン（ルチーン：routine）、チャンネル（チャネル）,プラセボ（プラシーボ）、など、挙げれば切りが無い。また、医師でさえ減量を「ダイエット」と言っているが、「diet」は「食餌」であり、減量は「weight loss,」、減量するは 「reduce weight」。この様な間違いを英文の論文に書くのであろうか。
さらに、最近特に感じている違和感は、単語のイントネーションを全て平らにして話している異常で、最近では、テレビやラジオでもほとんどの人が同様でありこの傾向は酷くなっている。この調子で、英語のつもりになって話ても、日本人以外には全く通じない。
発音が全く違うのはローマ字が影響しているのであろうが、このローマ字も、大正時代に、某国学者が日本人が発音し易いように一部の読み方を変更してしまい、日本独自のものになってしまった。
ついでに言うと、奇妙な発音として、「D」をむきになって「デー」と発音するのは論外として、昔から、ほぼ全ての日本人が「Z」を「ゼット」と読む。正しくは、アメリカ英語ならば「ジィー」、イギリス英語ならば「ゼッド」である。また、昔から、神を「ゴット」と呼ぶが、正しくは「ゴード」であり、外国人には全く通じない。
先ずは、世間一般に媚びるのではなく、普段使っている英単語の全てを正しく発音することから始めるべきだと思う。
2023-08-15 08:45
蔓延する末梢動脈疾患の過剰治療 [医療クライシス]
最近のニューヨークタイムズの論文やProPublica（プロパブリカ）の記事によって、末梢動脈疾患 (PAD) 患者への過剰治療に対する懸念が直接世論の注目を集めるようになりました。
多くの患者は、ニューヨーク・タイムズやプロパブリカの記事で取り上げられた医師の行為に愕然とし、その結果、医師への不信感が生まれて治療をためらっています。
論文に関する医師の意見は明確に分かれています。 専門分野間だけでなく、病院内で処置を行う医師と外来のオフィスベースの検査室 (OBL) の間でも同様です。血管外科学会は、「主として患者の最善の利益だけを目的としない限り、どのような手術も推奨または実行されるべきではない」ことを確認する強い声明を発表しています。
しかし、アメリカ心臓病学会やインターベンショナル放射線学会など、PAD の治療に多くの代表者を擁する他の主要な学会は、この問題に関する公式声明をまだ発表していません。
PADの一般的な症状は跛行であり、歩行時に片側または両脚の痛みとして現れ、安静時には軽減されます。これらの患者は、適切な薬（アスピリンやスタチン）とライフスタイルの修正（禁煙や運動）で正しく管理されていれば、5年間で下肢切断のリスクは1%未満です。 対照的に、侵襲的処置後の下肢切断のリスクは5 年間で約 6% です。
これは、血流を改善するためとする侵襲的処置が医学的管理のみと比較して6倍リスクが高いことを示しています。したがって、跛行の第一選択治療として侵襲的介入（アテローム切除術や金属ステントの使用など）を使用することは、現在、どの主要な専門学会も推奨していません。
アテローム切除術は、血管のロートルーターとして最もよく説明されます。 細いワイヤーを使用して小型のデバイスを動脈に挿入し、プラークを削り取って下肢への血流を改善することを目的としています。アテローム切除術の概念は論理的には理にかなっていますが、PAD の治療におけるアテローム切除術の使用を裏付けるデータは曖昧であり、他の技術と比較して害を及ぼす危険性があります。
しかし主な問題は、アテローム切除術は PAD の最も高額な償還が行われる治療法であり、介入ごとに償還に数千ドルが追加されることです。これらの償還率は 15 年以上前にメディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) によって設定され、デバイスの購入コストが大幅に削減されたにもかかわらず、わずかに調整されただけです。
当然のことながら、生計が償還に依存している施設で勤務している医師は、主に病院で勤務している医師よりもアテローム切除術を行う可能性が高くなります。残念なことに、結果的に苦しむのは患者です。短期間に複数回の再介入を受けて病気が進行し、最終的に切断に至る可能性が高くなります。
多くの OBL は医師が所有しており、多額の融資によって支えられているため、金銭的インセンティブにより、医師は OBL 環境でより多くの症例を行うように誘惑されています。 OBL で行われた症例の償還は、施設の諸経費、施設スタッフ、症例に使用された材料、および医師の給与をカバーしなければなりません。その結果、より多くの症例を行うだけでなく、医師がより高い償還を請求できるテクノロジーを使用するという固有のインセンティブが生まれます。 ここでアテローム切除術が登場します。
一部の医師たちは、手術医療の暗い側面が公に曝されることを称賛しています。それは、「primum non nocere」（ラテン語“第一に危害を加えない”）という最も基本的な医師の誓いよりも金銭的インセンティブが優先されることを危惧しています。
この記事を批判する医師らは、PAD患者には治療が必要であり、PAD治療の不適切な使用に関する懸念は根拠がないと主張します。これらの批判者のほぼ全員がPAD 症例の大部分に対してアテローム切除術を施行しています。重要なのは、PADの治療におけるアテローム切除術の過剰使用は専門分野特有の問題ではないということです。 ニューヨーク・タイムズが取り上げた外れ値200人のうち、21％が血管外科医、41％が心臓専門医、23％が放射線治療専門医、15％が他の専門分野の医師でした。
非難にもかかわらず、利益のために倫理を犠牲にした「悪いリンゴ」の大多数には、ただ 1 つの共通点があります。それは、ほとんどの事件を OBL で実行していることです。
改革には様々な方法があります。 CMS は、代替治療の利益が最小限である高価な技術に対する償還を削減する可能性があります。
保険会社は、介入前に患者が必要な薬物療法（アスピリン、スタチン、禁煙、運動療法）を受けているかどうかを確認するために、医療記録を評価する手段として事前承認を要求する可能性がある。 専門学会（CMS）は OBL のための規制環境を導入し、それによって高品質のケアを提供する医療機関が承認のスタンプを受け取ることができ、患者はそこで治療を受けても安全であることを知ることができます。 最も重要なことは、医師が同僚の医師の一部が正しいことをしていないことを認識し始めることができるということです。 外れ値には PAD 治療を実践する少数の医師が含まれますが、悪影響は甚大です。
不適切な行為を非難しなければ、少数の人の行動が医師全員に疑問を投げかけることになるでしょう。 今こそ、頭を悩ませるのをやめ、本来の医療の実践に戻る時が来ています。 医療はビジネスではなく、「召命」ですと述べています。
出典文献
Who Is to Blame for the Rampant Overtreatment of Peripheral Artery Disease?
— The loudest critics are the biggest offenders
by Caitlin W. Hicks, MD, MS August 13, 2023
多くの患者は、ニューヨーク・タイムズやプロパブリカの記事で取り上げられた医師の行為に愕然とし、その結果、医師への不信感が生まれて治療をためらっています。
論文に関する医師の意見は明確に分かれています。 専門分野間だけでなく、病院内で処置を行う医師と外来のオフィスベースの検査室 (OBL) の間でも同様です。血管外科学会は、「主として患者の最善の利益だけを目的としない限り、どのような手術も推奨または実行されるべきではない」ことを確認する強い声明を発表しています。
しかし、アメリカ心臓病学会やインターベンショナル放射線学会など、PAD の治療に多くの代表者を擁する他の主要な学会は、この問題に関する公式声明をまだ発表していません。
PADの一般的な症状は跛行であり、歩行時に片側または両脚の痛みとして現れ、安静時には軽減されます。これらの患者は、適切な薬（アスピリンやスタチン）とライフスタイルの修正（禁煙や運動）で正しく管理されていれば、5年間で下肢切断のリスクは1%未満です。 対照的に、侵襲的処置後の下肢切断のリスクは5 年間で約 6% です。
これは、血流を改善するためとする侵襲的処置が医学的管理のみと比較して6倍リスクが高いことを示しています。したがって、跛行の第一選択治療として侵襲的介入（アテローム切除術や金属ステントの使用など）を使用することは、現在、どの主要な専門学会も推奨していません。
アテローム切除術は、血管のロートルーターとして最もよく説明されます。 細いワイヤーを使用して小型のデバイスを動脈に挿入し、プラークを削り取って下肢への血流を改善することを目的としています。アテローム切除術の概念は論理的には理にかなっていますが、PAD の治療におけるアテローム切除術の使用を裏付けるデータは曖昧であり、他の技術と比較して害を及ぼす危険性があります。
しかし主な問題は、アテローム切除術は PAD の最も高額な償還が行われる治療法であり、介入ごとに償還に数千ドルが追加されることです。これらの償還率は 15 年以上前にメディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) によって設定され、デバイスの購入コストが大幅に削減されたにもかかわらず、わずかに調整されただけです。
当然のことながら、生計が償還に依存している施設で勤務している医師は、主に病院で勤務している医師よりもアテローム切除術を行う可能性が高くなります。残念なことに、結果的に苦しむのは患者です。短期間に複数回の再介入を受けて病気が進行し、最終的に切断に至る可能性が高くなります。
多くの OBL は医師が所有しており、多額の融資によって支えられているため、金銭的インセンティブにより、医師は OBL 環境でより多くの症例を行うように誘惑されています。 OBL で行われた症例の償還は、施設の諸経費、施設スタッフ、症例に使用された材料、および医師の給与をカバーしなければなりません。その結果、より多くの症例を行うだけでなく、医師がより高い償還を請求できるテクノロジーを使用するという固有のインセンティブが生まれます。 ここでアテローム切除術が登場します。
一部の医師たちは、手術医療の暗い側面が公に曝されることを称賛しています。それは、「primum non nocere」（ラテン語“第一に危害を加えない”）という最も基本的な医師の誓いよりも金銭的インセンティブが優先されることを危惧しています。
この記事を批判する医師らは、PAD患者には治療が必要であり、PAD治療の不適切な使用に関する懸念は根拠がないと主張します。これらの批判者のほぼ全員がPAD 症例の大部分に対してアテローム切除術を施行しています。重要なのは、PADの治療におけるアテローム切除術の過剰使用は専門分野特有の問題ではないということです。 ニューヨーク・タイムズが取り上げた外れ値200人のうち、21％が血管外科医、41％が心臓専門医、23％が放射線治療専門医、15％が他の専門分野の医師でした。
非難にもかかわらず、利益のために倫理を犠牲にした「悪いリンゴ」の大多数には、ただ 1 つの共通点があります。それは、ほとんどの事件を OBL で実行していることです。
改革には様々な方法があります。 CMS は、代替治療の利益が最小限である高価な技術に対する償還を削減する可能性があります。
保険会社は、介入前に患者が必要な薬物療法（アスピリン、スタチン、禁煙、運動療法）を受けているかどうかを確認するために、医療記録を評価する手段として事前承認を要求する可能性がある。 専門学会（CMS）は OBL のための規制環境を導入し、それによって高品質のケアを提供する医療機関が承認のスタンプを受け取ることができ、患者はそこで治療を受けても安全であることを知ることができます。 最も重要なことは、医師が同僚の医師の一部が正しいことをしていないことを認識し始めることができるということです。 外れ値には PAD 治療を実践する少数の医師が含まれますが、悪影響は甚大です。
不適切な行為を非難しなければ、少数の人の行動が医師全員に疑問を投げかけることになるでしょう。 今こそ、頭を悩ませるのをやめ、本来の医療の実践に戻る時が来ています。 医療はビジネスではなく、「召命」ですと述べています。
出典文献
Who Is to Blame for the Rampant Overtreatment of Peripheral Artery Disease?
— The loudest critics are the biggest offenders
by Caitlin W. Hicks, MD, MS August 13, 2023
2023-08-14 15:53
腸内マイクロバイオームは炎症状態の病理への新たな手がかりとなる [医学一般の話題]
脊椎関節炎 (SpA) は、急性前ブドウ膜炎 (AAU) やクローン病 (CD) などの非筋骨格系炎症性疾患を高度に併発する免疫介在性疾患のグループです。腸内細菌叢（ 腸内マイクロバイオーム）は、共通かつ異なる根本的な病態生理学を解明するための有望な手段となることが示唆されている。
本調査では、ドイツ脊椎関節炎開始コホート（GESPIC）に含まれる患者277名（CD 72名、AAU 103名、SpA 102名）、および炎症性疾患のない腰痛対照者62名の便サンプルに対して16S rRNAシーケンスを実施。
患者は生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬の治療歴がないか、登録前 3か月以上受けていなかった。
腸内微生物叢の多様性の変化が3つの異なる炎症状態の患者で発生し、共通の病態を示唆していることが、患者の便サンプルの前向きrRNA配列決定によって示された。
軸性脊椎関節炎（SpA）、急性前ブドウ膜炎（AAU）、およびクローン病の患者は腰痛があり、炎症性疾患のない対照群の患者と比較してラクノスピラ科分類群の濃度が低く、共通の免疫介在性疾患シグナルが特定された。
最も顕著なのはフシカテニバクターであり、これはNSAID単剤療法を受けている対照に最も多く存在し、血清CRPの上昇を部分的に媒介することが示唆された。この分析により、マイクロバイオームの多様性における疾患特有の違いも明らかになった。
SpA 患者はコリンセラ菌の濃縮を示したが、HLA-B27+ 患者はフェカリバクテリウムの濃縮を示した。 CD 患者はルミノコッカス分類群の存在量が高く、以前の csDMARD 療法はアッカーマンシアの増加と関連していた。
AAUとクローン病の患者のかなりの割合が SpA を併発しており、これは共通の炎症性病理の概念を裏付けるものであると、ベルリンのマックス デルブリュック分子医学センターの Sofia K. Forslund 博士と共著者らは報告している。
総合すると、最終的にマイクロバイオームの診断および治療の可能性を活用するために、疫学的に関連する病態における特定の細菌の免疫調節特性について、分子レベルでさらに解明するべきと著者らは述べている。
出典文献
Spondyloarthritis, acute anterior uveitis, and Crohn's disease have both shared and distinct gut microbiota,
Morgan Essex , Valeria Rios Rodriguez , Judith Rademacher, Fabian Proft, et al.
Arthritis Rheumatol 2023; DOI: 10.1002/art.42658.
引用文献
Microbiome Study Provides New Clues to Common Pathology of Inflammatory Conditions
— Microbiota similarities, differences in patients with spondyloarthritis, Crohn's disease, uveitis
by Charles Bankhead, Senior Editor, MedPage Today August 8, 2023
本調査では、ドイツ脊椎関節炎開始コホート（GESPIC）に含まれる患者277名（CD 72名、AAU 103名、SpA 102名）、および炎症性疾患のない腰痛対照者62名の便サンプルに対して16S rRNAシーケンスを実施。
患者は生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬の治療歴がないか、登録前 3か月以上受けていなかった。
腸内微生物叢の多様性の変化が3つの異なる炎症状態の患者で発生し、共通の病態を示唆していることが、患者の便サンプルの前向きrRNA配列決定によって示された。
軸性脊椎関節炎（SpA）、急性前ブドウ膜炎（AAU）、およびクローン病の患者は腰痛があり、炎症性疾患のない対照群の患者と比較してラクノスピラ科分類群の濃度が低く、共通の免疫介在性疾患シグナルが特定された。
最も顕著なのはフシカテニバクターであり、これはNSAID単剤療法を受けている対照に最も多く存在し、血清CRPの上昇を部分的に媒介することが示唆された。この分析により、マイクロバイオームの多様性における疾患特有の違いも明らかになった。
SpA 患者はコリンセラ菌の濃縮を示したが、HLA-B27+ 患者はフェカリバクテリウムの濃縮を示した。 CD 患者はルミノコッカス分類群の存在量が高く、以前の csDMARD 療法はアッカーマンシアの増加と関連していた。
AAUとクローン病の患者のかなりの割合が SpA を併発しており、これは共通の炎症性病理の概念を裏付けるものであると、ベルリンのマックス デルブリュック分子医学センターの Sofia K. Forslund 博士と共著者らは報告している。
総合すると、最終的にマイクロバイオームの診断および治療の可能性を活用するために、疫学的に関連する病態における特定の細菌の免疫調節特性について、分子レベルでさらに解明するべきと著者らは述べている。
出典文献
Spondyloarthritis, acute anterior uveitis, and Crohn's disease have both shared and distinct gut microbiota,
Morgan Essex , Valeria Rios Rodriguez , Judith Rademacher, Fabian Proft, et al.
Arthritis Rheumatol 2023; DOI: 10.1002/art.42658.
引用文献
Microbiome Study Provides New Clues to Common Pathology of Inflammatory Conditions
— Microbiota similarities, differences in patients with spondyloarthritis, Crohn's disease, uveitis
by Charles Bankhead, Senior Editor, MedPage Today August 8, 2023
2023-08-12 21:15
直接作用型抗ウイルス薬によるC 型肝炎治療に成功した患者のその後の死亡率は高い [医学一般の話題]
インターフェロンフリーの直接作用型抗ウイルス薬レジメンは、C型肝炎ウイルス (HCV)感染の臨床管理と疫学を変革しました。このウイルス薬は短期間で忍容性があり、2014年にこれらの新しい治療法が利用可能になって以来HCV の治療に成功した人の数は劇的に増加しました。
この増加は、肝硬変患者で最も顕著であり、例えば、スコットランドでは、HCV治療を受けて成功した肝硬変患者の数は、2014 年から 2019 年の間に 6 倍に増加しました (約 300 人から 1,800 人に)。この上昇軌道は、今後も続くでしょう。
但し、HCV の治療が成功した人の全体的な予後を理解することが重要です。 ほとんどの観察研究は、HCV 治癒の相対的な利点を定量化することに焦点を当てています。 これらの研究には、未治療の慢性 HCV 感染症患者や治療が失敗した患者と比較して死亡リスクが低いことが含まれます。
しかし、HCVの治療に成功した人の予後について、信頼できる全体像を形成するには広範囲の肝疾患重症度を持つ患者を包含するコホートが必要です。したがって、この研究では、インターフェロンフリーの抗ウイルス薬（2014 年以降）によて、HCV の治療に成功した人々で構成される 3つの集団ベースのコホートからデータを取得して分析。その方法として、死亡率を定量化してその死亡率が一般集団の死亡率とどのように比較されるかを評価。
研究デザインは、集団ベースのコホート研究。ブリティッシュコロンビア州、スコットランド、イングランドを設定（イングランドのコホートは肝硬変患者のみで構成）。
参加者は、インターフェロンフリー抗ウイルス薬の時代（2014～19年）にC型肝炎の治療に成功した21,790人を、肝硬変のない人（前肝硬変）、代償性肝硬変のある人、末期肝疾患のある人の3つの肝疾患重症度グループに分類。 追跡調査は抗ウイルス治療完了の12週間後に開始され、死亡日または2019年12月31日に終了。
主な評価は、年齢性別の標準化死亡率、および年齢、性別、年を調整し死亡数を一般人口と比較した標準化死亡率。 ポアソン回帰を使用して、すべての原因による死亡率に関連する要因を特定。
1,572 人 (7%) の参加者が追跡調査中に死亡。 主な死因は薬物関連（n=383、24%）、肝不全（n=286、18%）、肝がん（n=250、16%）。 粗全死因死亡率（1000人年当たりの死亡数）は、ブリティッシュコロンビア州、スコットランド、イングランドのコホートでそれぞれ31.4（95％信頼区間29.3～33.7）、22.7（20.7～25.0）、39.6（35.4～44.3）。
全原因死亡率は、すべての疾患重症度グループおよび環境において一般集団の死亡率よりもかなり高かった。 例えば、ブリティッシュコロンビア州では肝硬変のない人の全死因死亡率が3倍高く（標準化死亡率2.96、95％信頼区間2.71～3.23、P<0.001）、イギリスでは、末期肝疾患患者で10倍以上高かった。回帰分析では、高齢、最近の薬物乱用、アルコール乱用、併存疾患が死亡率の上昇と関連していた。
調査結果では、HCVの治療に成功した人々は薬剤および肝臓関連の死亡率が高く、治療成功時に肝硬変がなかった患者であっても、全体としての死亡率が一般集団よりもかなり高いことを示しています。標準化された死亡率は、地域ベースを調整した場合でも高いままであり、観察された高い死亡率は、一般的な健康上の不平等では説明できません。より高い死亡率を予測する要因として、アルコールや薬物乱用による最近の入院、および併存疾患の負担の増加が含まれる。高齢になると死亡率が高くなりますが、標準化された死亡率は若い患者で最大でした。
インターフェロンフリーの直接作用型抗ウイルス薬によるC型肝炎の治療に成功した人の死亡率は、一般集団と比較して高くなっています。 薬物および肝臓関連の死因が超過死亡の主な要因でした。 これらの発見は、C型肝炎の治療が成功した後の継続的なサポートとフォローアップの必要性を強調しています。
但し、研究の限界として著者らが記していることを簡単に列挙しますと、アルコールや薬物の誤用、喫煙などのより詳細な臨床変数に対して標準化された死亡率を調整できなかったこと。地域ベースの追加調整を組み込んだ感度分析が実行できたのはスコットランド人コホートの人々のみでした。 さらに、インターフェロンフリー治療が最初に利用可能になったとき、患者数の多さと初期費用の高さにより進行した線維症の患者の治療を優先しました。
もう1つの限界は、HCV治療が成功する前のアルコールと薬物の誤用が入院によって推測されていることです。このアプローチでは、入院には至らないものの、予後に関連する可能性があるより軽度のアルコールまたは薬物乱用は捕捉できません。
また、情報ガバナンス要件に準拠するために、3 つのコホートは別の信頼できる研究環境を通じてアクセスされていたため、個々の患者データのメタ分析も実現できませんでした。したがって、個々の患者データのメタ分析の前提条件である、一元的な場所からデータを分析することはできませんでした。
この研究は、注射による薬物使用によってHCV感染が促進されている高所得国の患者で構成されており、疫学が異なる環境には一般化できない可能性があります。
出典文献
Mortality rates among patients successfully treated for hepatitis C in the era of interferon-free antivirals: population based cohort study.
Victoria Hamill, Stanley Wong, Jennifer Benselin, Mel Krajden, Peter C Hayes, et al.
BMJ 2023; 382 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-074001 (Published 02 August 2023)
Cite this as: BMJ 2023;382:e074001
この増加は、肝硬変患者で最も顕著であり、例えば、スコットランドでは、HCV治療を受けて成功した肝硬変患者の数は、2014 年から 2019 年の間に 6 倍に増加しました (約 300 人から 1,800 人に)。この上昇軌道は、今後も続くでしょう。
但し、HCV の治療が成功した人の全体的な予後を理解することが重要です。 ほとんどの観察研究は、HCV 治癒の相対的な利点を定量化することに焦点を当てています。 これらの研究には、未治療の慢性 HCV 感染症患者や治療が失敗した患者と比較して死亡リスクが低いことが含まれます。
しかし、HCVの治療に成功した人の予後について、信頼できる全体像を形成するには広範囲の肝疾患重症度を持つ患者を包含するコホートが必要です。したがって、この研究では、インターフェロンフリーの抗ウイルス薬（2014 年以降）によて、HCV の治療に成功した人々で構成される 3つの集団ベースのコホートからデータを取得して分析。その方法として、死亡率を定量化してその死亡率が一般集団の死亡率とどのように比較されるかを評価。
研究デザインは、集団ベースのコホート研究。ブリティッシュコロンビア州、スコットランド、イングランドを設定（イングランドのコホートは肝硬変患者のみで構成）。
参加者は、インターフェロンフリー抗ウイルス薬の時代（2014～19年）にC型肝炎の治療に成功した21,790人を、肝硬変のない人（前肝硬変）、代償性肝硬変のある人、末期肝疾患のある人の3つの肝疾患重症度グループに分類。 追跡調査は抗ウイルス治療完了の12週間後に開始され、死亡日または2019年12月31日に終了。
主な評価は、年齢性別の標準化死亡率、および年齢、性別、年を調整し死亡数を一般人口と比較した標準化死亡率。 ポアソン回帰を使用して、すべての原因による死亡率に関連する要因を特定。
1,572 人 (7%) の参加者が追跡調査中に死亡。 主な死因は薬物関連（n=383、24%）、肝不全（n=286、18%）、肝がん（n=250、16%）。 粗全死因死亡率（1000人年当たりの死亡数）は、ブリティッシュコロンビア州、スコットランド、イングランドのコホートでそれぞれ31.4（95％信頼区間29.3～33.7）、22.7（20.7～25.0）、39.6（35.4～44.3）。
全原因死亡率は、すべての疾患重症度グループおよび環境において一般集団の死亡率よりもかなり高かった。 例えば、ブリティッシュコロンビア州では肝硬変のない人の全死因死亡率が3倍高く（標準化死亡率2.96、95％信頼区間2.71～3.23、P<0.001）、イギリスでは、末期肝疾患患者で10倍以上高かった。回帰分析では、高齢、最近の薬物乱用、アルコール乱用、併存疾患が死亡率の上昇と関連していた。
調査結果では、HCVの治療に成功した人々は薬剤および肝臓関連の死亡率が高く、治療成功時に肝硬変がなかった患者であっても、全体としての死亡率が一般集団よりもかなり高いことを示しています。標準化された死亡率は、地域ベースを調整した場合でも高いままであり、観察された高い死亡率は、一般的な健康上の不平等では説明できません。より高い死亡率を予測する要因として、アルコールや薬物乱用による最近の入院、および併存疾患の負担の増加が含まれる。高齢になると死亡率が高くなりますが、標準化された死亡率は若い患者で最大でした。
インターフェロンフリーの直接作用型抗ウイルス薬によるC型肝炎の治療に成功した人の死亡率は、一般集団と比較して高くなっています。 薬物および肝臓関連の死因が超過死亡の主な要因でした。 これらの発見は、C型肝炎の治療が成功した後の継続的なサポートとフォローアップの必要性を強調しています。
但し、研究の限界として著者らが記していることを簡単に列挙しますと、アルコールや薬物の誤用、喫煙などのより詳細な臨床変数に対して標準化された死亡率を調整できなかったこと。地域ベースの追加調整を組み込んだ感度分析が実行できたのはスコットランド人コホートの人々のみでした。 さらに、インターフェロンフリー治療が最初に利用可能になったとき、患者数の多さと初期費用の高さにより進行した線維症の患者の治療を優先しました。
もう1つの限界は、HCV治療が成功する前のアルコールと薬物の誤用が入院によって推測されていることです。このアプローチでは、入院には至らないものの、予後に関連する可能性があるより軽度のアルコールまたは薬物乱用は捕捉できません。
また、情報ガバナンス要件に準拠するために、3 つのコホートは別の信頼できる研究環境を通じてアクセスされていたため、個々の患者データのメタ分析も実現できませんでした。したがって、個々の患者データのメタ分析の前提条件である、一元的な場所からデータを分析することはできませんでした。
この研究は、注射による薬物使用によってHCV感染が促進されている高所得国の患者で構成されており、疫学が異なる環境には一般化できない可能性があります。
出典文献
Mortality rates among patients successfully treated for hepatitis C in the era of interferon-free antivirals: population based cohort study.
Victoria Hamill, Stanley Wong, Jennifer Benselin, Mel Krajden, Peter C Hayes, et al.
BMJ 2023; 382 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-074001 (Published 02 August 2023)
Cite this as: BMJ 2023;382:e074001
2023-08-10 17:28
胸腺摘出術を受けた患者は全死因死亡率と癌リスクおよび自己免疫疾患のリスクが高い [医学一般の話題]
人間の成人における胸腺の機能は不明であり、この小さな臓器が無関係なものとして様々な外科手術において切除が行われています。 しかし、この研究によってその認識が大きな間違いであることが示されました。
本研究では、成人の胸腺は免疫能力と全体的な健康を維持するために必要であるという仮説を基に調査。
胸腺切除を受けずに同様の心臓胸部手術を受けた人口統計学的に一致する対照と、胸腺切除を受けた成人患者の死亡、癌、および自己免疫疾患のリスクを比較。また、T細胞産生と血漿サイトカインレベルも患者のサブグループで比較した。
この研究では、マス・ジェネラル・ブリガム・リサーチ患者データ登録を使用して、1993年1月から2020年3月までにマサチューセッツ総合病院で胸腺摘出術を受けた成人1,420人全員を特定した。手術後90日以内に死亡した患者、または手術後5年以内に非腹腔鏡下心臓手術を受けた患者は除外された。
2000年1月から12月までに同センターで非腹腔鏡心臓手術を受け、胸腺摘出術の既往のない成人6,021人全員を性別、人種、術前状態（感染症、がん、自己免疫疾患）、年齢（5歳以内）でマッチングした。死亡率や心臓手術の繰り返しを除外し、対照群は術前に心不全が存在する可能性はなかった。
手術後5年時点で、全死因死亡率は胸腺摘出群の方が対照群より約2倍高かった（8.1％対2.8％、相対リスク2.9、95％信頼区間[CI]1.7～4.8）。
癌のリスク (7.4% vs. 3.7%; 相対リスク、2.0; 95% CI、1.3 ～ 3.2)。 自己免疫疾患のリスクは、一次コホート全体では両群間で実質的な差はなかったが（相対リスク、1.1、95％CI、0.8～1.4）、術前感染症、癌、または自己免疫疾患の罹患者を除外すると差が見出された（12.3% vs. 7.9%; 相対リスク、1.5; 95% CI、1.02 ～ 2.2）。
全死因死亡率は 8.1% vs 2.8% (相対リスク [RR] 2.9、95% CI 1.7-4.8)で、約3倍。
5年以上の追跡調査（対応する対照の有無にかかわらず）を行った全患者を対象とした分析では、胸腺摘出群の全死因死亡率が米国一般人口よりも高かく（9.0％対5.2％）、癌による死亡率（2.3％対1.5％）も高かった。
T細胞産生と血漿サイトカインレベルが測定された患者のサブグループ（胸腺摘出群22名、対照群19名、平均追跡調査、術後14.2年）において、胸腺摘出を受けた患者は新たなT細胞産生が減少した。 対照と比較した CD4+ および CD8+ リンパ球 (平均 CD4+ シグナル結合 T 細胞受容体切除円 [sjTREC] 数、DNA 1 マイクログラムあたり 1451 対 526 [P=0.009]; CD8+ sjTREC 数の平均、DNA 1 マイクログラムあたり 1466 対 447 [ P<0.001])、血液中の炎症誘発性サイトカインレベルが高くなった。
この研究には、メカニズムの解明のためにいくつかの血液検査も行われている。術後平均14.2年の追跡調査を受けた22人の胸腺摘出群患者と19人の対照群患者のサブセットで、T細胞産生と血漿サイトカインレベルが測定された。
胸腺摘出群と対照群では15の異なるサイトカインのレベルが大きく変化したが、そのうちインターロイキン23、インターロイキン33、トロンボポエチン、胸腺間質リンホポエチンは対照レベルの10倍以上高かく、新たに形成される T 細胞の産生が減少していた。
メリーランド州ベセスダにある国立がん研究所小児腫瘍部門のナオミ・テイラー医学博士は、この研究を「心胸部疾患を受けている患者のケアに重要な影響を与える画期的な研究である」と評価し、避けられるのであれば胸腺全摘に強く反対している。
これまでの研究では、成人の胸腺が病理学的条件下でも生理学的条件下でもTリンパ球を産生し続けることが示されており、今回の研究はその機能の重要な役割を裏付けていると同氏は指摘した。
胸腺摘出術を受けた患者の免疫環境は、免疫調節異常や炎症を引き起こすことが知られているサイトカイン環境に偏っており、この微小環境に寄与するメカニズムは明らかではないが、胸腺がこの器官への成熟T細胞の生理学的再循環を通じてT細胞機能を調節しているのではないかと推測している。
出典文献
Health Consequences of Thymus Removal in Adults
List of authors.
Kameron A. Kooshesh, Brody H. Foy, David B. Sykes, et al.
N Engl J Med 2023; 389:406-417 DOI: 10.1056/NEJMoa2302892
引用文献
Routinely Removed Organ Linked to Increased Mortality, Cancer Risk
— Cardiothoracic surgery often cuts out this little organ as irrelevant. Big mistake, study says
by Crystal Phend, Contributing Editor, MedPage Today August 2, 2023
本研究では、成人の胸腺は免疫能力と全体的な健康を維持するために必要であるという仮説を基に調査。
胸腺切除を受けずに同様の心臓胸部手術を受けた人口統計学的に一致する対照と、胸腺切除を受けた成人患者の死亡、癌、および自己免疫疾患のリスクを比較。また、T細胞産生と血漿サイトカインレベルも患者のサブグループで比較した。
この研究では、マス・ジェネラル・ブリガム・リサーチ患者データ登録を使用して、1993年1月から2020年3月までにマサチューセッツ総合病院で胸腺摘出術を受けた成人1,420人全員を特定した。手術後90日以内に死亡した患者、または手術後5年以内に非腹腔鏡下心臓手術を受けた患者は除外された。
2000年1月から12月までに同センターで非腹腔鏡心臓手術を受け、胸腺摘出術の既往のない成人6,021人全員を性別、人種、術前状態（感染症、がん、自己免疫疾患）、年齢（5歳以内）でマッチングした。死亡率や心臓手術の繰り返しを除外し、対照群は術前に心不全が存在する可能性はなかった。
手術後5年時点で、全死因死亡率は胸腺摘出群の方が対照群より約2倍高かった（8.1％対2.8％、相対リスク2.9、95％信頼区間[CI]1.7～4.8）。
癌のリスク (7.4% vs. 3.7%; 相対リスク、2.0; 95% CI、1.3 ～ 3.2)。 自己免疫疾患のリスクは、一次コホート全体では両群間で実質的な差はなかったが（相対リスク、1.1、95％CI、0.8～1.4）、術前感染症、癌、または自己免疫疾患の罹患者を除外すると差が見出された（12.3% vs. 7.9%; 相対リスク、1.5; 95% CI、1.02 ～ 2.2）。
全死因死亡率は 8.1% vs 2.8% (相対リスク [RR] 2.9、95% CI 1.7-4.8)で、約3倍。
5年以上の追跡調査（対応する対照の有無にかかわらず）を行った全患者を対象とした分析では、胸腺摘出群の全死因死亡率が米国一般人口よりも高かく（9.0％対5.2％）、癌による死亡率（2.3％対1.5％）も高かった。
T細胞産生と血漿サイトカインレベルが測定された患者のサブグループ（胸腺摘出群22名、対照群19名、平均追跡調査、術後14.2年）において、胸腺摘出を受けた患者は新たなT細胞産生が減少した。 対照と比較した CD4+ および CD8+ リンパ球 (平均 CD4+ シグナル結合 T 細胞受容体切除円 [sjTREC] 数、DNA 1 マイクログラムあたり 1451 対 526 [P=0.009]; CD8+ sjTREC 数の平均、DNA 1 マイクログラムあたり 1466 対 447 [ P<0.001])、血液中の炎症誘発性サイトカインレベルが高くなった。
この研究には、メカニズムの解明のためにいくつかの血液検査も行われている。術後平均14.2年の追跡調査を受けた22人の胸腺摘出群患者と19人の対照群患者のサブセットで、T細胞産生と血漿サイトカインレベルが測定された。
胸腺摘出群と対照群では15の異なるサイトカインのレベルが大きく変化したが、そのうちインターロイキン23、インターロイキン33、トロンボポエチン、胸腺間質リンホポエチンは対照レベルの10倍以上高かく、新たに形成される T 細胞の産生が減少していた。
メリーランド州ベセスダにある国立がん研究所小児腫瘍部門のナオミ・テイラー医学博士は、この研究を「心胸部疾患を受けている患者のケアに重要な影響を与える画期的な研究である」と評価し、避けられるのであれば胸腺全摘に強く反対している。
これまでの研究では、成人の胸腺が病理学的条件下でも生理学的条件下でもTリンパ球を産生し続けることが示されており、今回の研究はその機能の重要な役割を裏付けていると同氏は指摘した。
胸腺摘出術を受けた患者の免疫環境は、免疫調節異常や炎症を引き起こすことが知られているサイトカイン環境に偏っており、この微小環境に寄与するメカニズムは明らかではないが、胸腺がこの器官への成熟T細胞の生理学的再循環を通じてT細胞機能を調節しているのではないかと推測している。
出典文献
Health Consequences of Thymus Removal in Adults
List of authors.
Kameron A. Kooshesh, Brody H. Foy, David B. Sykes, et al.
N Engl J Med 2023; 389:406-417 DOI: 10.1056/NEJMoa2302892
引用文献
Routinely Removed Organ Linked to Increased Mortality, Cancer Risk
— Cardiothoracic surgery often cuts out this little organ as irrelevant. Big mistake, study says
by Crystal Phend, Contributing Editor, MedPage Today August 2, 2023
2023-08-03 15:58
