直接作用型抗ウイルス薬によるC 型肝炎治療に成功した患者のその後の死亡率は高い [医学一般の話題]
インターフェロンフリーの直接作用型抗ウイルス薬レジメンは、C型肝炎ウイルス (HCV)感染の臨床管理と疫学を変革しました。このウイルス薬は短期間で忍容性があり、2014年にこれらの新しい治療法が利用可能になって以来HCV の治療に成功した人の数は劇的に増加しました。
この増加は、肝硬変患者で最も顕著であり、例えば、スコットランドでは、HCV治療を受けて成功した肝硬変患者の数は、2014 年から 2019 年の間に 6 倍に増加しました (約 300 人から 1,800 人に)。この上昇軌道は、今後も続くでしょう。
但し、HCV の治療が成功した人の全体的な予後を理解することが重要です。 ほとんどの観察研究は、HCV 治癒の相対的な利点を定量化することに焦点を当てています。 これらの研究には、未治療の慢性 HCV 感染症患者や治療が失敗した患者と比較して死亡リスクが低いことが含まれます。
しかし、HCVの治療に成功した人の予後について、信頼できる全体像を形成するには広範囲の肝疾患重症度を持つ患者を包含するコホートが必要です。したがって、この研究では、インターフェロンフリーの抗ウイルス薬（2014 年以降）によて、HCV の治療に成功した人々で構成される 3つの集団ベースのコホートからデータを取得して分析。その方法として、死亡率を定量化してその死亡率が一般集団の死亡率とどのように比較されるかを評価。
研究デザインは、集団ベースのコホート研究。ブリティッシュコロンビア州、スコットランド、イングランドを設定（イングランドのコホートは肝硬変患者のみで構成）。
参加者は、インターフェロンフリー抗ウイルス薬の時代（2014～19年）にC型肝炎の治療に成功した21,790人を、肝硬変のない人（前肝硬変）、代償性肝硬変のある人、末期肝疾患のある人の3つの肝疾患重症度グループに分類。 追跡調査は抗ウイルス治療完了の12週間後に開始され、死亡日または2019年12月31日に終了。
主な評価は、年齢性別の標準化死亡率、および年齢、性別、年を調整し死亡数を一般人口と比較した標準化死亡率。 ポアソン回帰を使用して、すべての原因による死亡率に関連する要因を特定。
1,572 人 (7%) の参加者が追跡調査中に死亡。 主な死因は薬物関連（n=383、24%）、肝不全（n=286、18%）、肝がん（n=250、16%）。 粗全死因死亡率（1000人年当たりの死亡数）は、ブリティッシュコロンビア州、スコットランド、イングランドのコホートでそれぞれ31.4（95％信頼区間29.3～33.7）、22.7（20.7～25.0）、39.6（35.4～44.3）。
全原因死亡率は、すべての疾患重症度グループおよび環境において一般集団の死亡率よりもかなり高かった。 例えば、ブリティッシュコロンビア州では肝硬変のない人の全死因死亡率が3倍高く（標準化死亡率2.96、95％信頼区間2.71～3.23、P<0.001）、イギリスでは、末期肝疾患患者で10倍以上高かった。回帰分析では、高齢、最近の薬物乱用、アルコール乱用、併存疾患が死亡率の上昇と関連していた。
調査結果では、HCVの治療に成功した人々は薬剤および肝臓関連の死亡率が高く、治療成功時に肝硬変がなかった患者であっても、全体としての死亡率が一般集団よりもかなり高いことを示しています。標準化された死亡率は、地域ベースを調整した場合でも高いままであり、観察された高い死亡率は、一般的な健康上の不平等では説明できません。より高い死亡率を予測する要因として、アルコールや薬物乱用による最近の入院、および併存疾患の負担の増加が含まれる。高齢になると死亡率が高くなりますが、標準化された死亡率は若い患者で最大でした。
インターフェロンフリーの直接作用型抗ウイルス薬によるC型肝炎の治療に成功した人の死亡率は、一般集団と比較して高くなっています。 薬物および肝臓関連の死因が超過死亡の主な要因でした。 これらの発見は、C型肝炎の治療が成功した後の継続的なサポートとフォローアップの必要性を強調しています。
但し、研究の限界として著者らが記していることを簡単に列挙しますと、アルコールや薬物の誤用、喫煙などのより詳細な臨床変数に対して標準化された死亡率を調整できなかったこと。地域ベースの追加調整を組み込んだ感度分析が実行できたのはスコットランド人コホートの人々のみでした。 さらに、インターフェロンフリー治療が最初に利用可能になったとき、患者数の多さと初期費用の高さにより進行した線維症の患者の治療を優先しました。
もう1つの限界は、HCV治療が成功する前のアルコールと薬物の誤用が入院によって推測されていることです。このアプローチでは、入院には至らないものの、予後に関連する可能性があるより軽度のアルコールまたは薬物乱用は捕捉できません。
また、情報ガバナンス要件に準拠するために、3 つのコホートは別の信頼できる研究環境を通じてアクセスされていたため、個々の患者データのメタ分析も実現できませんでした。したがって、個々の患者データのメタ分析の前提条件である、一元的な場所からデータを分析することはできませんでした。
この研究は、注射による薬物使用によってHCV感染が促進されている高所得国の患者で構成されており、疫学が異なる環境には一般化できない可能性があります。
出典文献
Mortality rates among patients successfully treated for hepatitis C in the era of interferon-free antivirals: population based cohort study.
Victoria Hamill, Stanley Wong, Jennifer Benselin, Mel Krajden, Peter C Hayes, et al.
BMJ 2023; 382 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-074001 (Published 02 August 2023)
Cite this as: BMJ 2023;382:e074001
この増加は、肝硬変患者で最も顕著であり、例えば、スコットランドでは、HCV治療を受けて成功した肝硬変患者の数は、2014 年から 2019 年の間に 6 倍に増加しました (約 300 人から 1,800 人に)。この上昇軌道は、今後も続くでしょう。
但し、HCV の治療が成功した人の全体的な予後を理解することが重要です。 ほとんどの観察研究は、HCV 治癒の相対的な利点を定量化することに焦点を当てています。 これらの研究には、未治療の慢性 HCV 感染症患者や治療が失敗した患者と比較して死亡リスクが低いことが含まれます。
しかし、HCVの治療に成功した人の予後について、信頼できる全体像を形成するには広範囲の肝疾患重症度を持つ患者を包含するコホートが必要です。したがって、この研究では、インターフェロンフリーの抗ウイルス薬（2014 年以降）によて、HCV の治療に成功した人々で構成される 3つの集団ベースのコホートからデータを取得して分析。その方法として、死亡率を定量化してその死亡率が一般集団の死亡率とどのように比較されるかを評価。
研究デザインは、集団ベースのコホート研究。ブリティッシュコロンビア州、スコットランド、イングランドを設定（イングランドのコホートは肝硬変患者のみで構成）。
参加者は、インターフェロンフリー抗ウイルス薬の時代（2014～19年）にC型肝炎の治療に成功した21,790人を、肝硬変のない人（前肝硬変）、代償性肝硬変のある人、末期肝疾患のある人の3つの肝疾患重症度グループに分類。 追跡調査は抗ウイルス治療完了の12週間後に開始され、死亡日または2019年12月31日に終了。
主な評価は、年齢性別の標準化死亡率、および年齢、性別、年を調整し死亡数を一般人口と比較した標準化死亡率。 ポアソン回帰を使用して、すべての原因による死亡率に関連する要因を特定。
1,572 人 (7%) の参加者が追跡調査中に死亡。 主な死因は薬物関連（n=383、24%）、肝不全（n=286、18%）、肝がん（n=250、16%）。 粗全死因死亡率（1000人年当たりの死亡数）は、ブリティッシュコロンビア州、スコットランド、イングランドのコホートでそれぞれ31.4（95％信頼区間29.3～33.7）、22.7（20.7～25.0）、39.6（35.4～44.3）。
全原因死亡率は、すべての疾患重症度グループおよび環境において一般集団の死亡率よりもかなり高かった。 例えば、ブリティッシュコロンビア州では肝硬変のない人の全死因死亡率が3倍高く（標準化死亡率2.96、95％信頼区間2.71～3.23、P<0.001）、イギリスでは、末期肝疾患患者で10倍以上高かった。回帰分析では、高齢、最近の薬物乱用、アルコール乱用、併存疾患が死亡率の上昇と関連していた。
調査結果では、HCVの治療に成功した人々は薬剤および肝臓関連の死亡率が高く、治療成功時に肝硬変がなかった患者であっても、全体としての死亡率が一般集団よりもかなり高いことを示しています。標準化された死亡率は、地域ベースを調整した場合でも高いままであり、観察された高い死亡率は、一般的な健康上の不平等では説明できません。より高い死亡率を予測する要因として、アルコールや薬物乱用による最近の入院、および併存疾患の負担の増加が含まれる。高齢になると死亡率が高くなりますが、標準化された死亡率は若い患者で最大でした。
インターフェロンフリーの直接作用型抗ウイルス薬によるC型肝炎の治療に成功した人の死亡率は、一般集団と比較して高くなっています。 薬物および肝臓関連の死因が超過死亡の主な要因でした。 これらの発見は、C型肝炎の治療が成功した後の継続的なサポートとフォローアップの必要性を強調しています。
但し、研究の限界として著者らが記していることを簡単に列挙しますと、アルコールや薬物の誤用、喫煙などのより詳細な臨床変数に対して標準化された死亡率を調整できなかったこと。地域ベースの追加調整を組み込んだ感度分析が実行できたのはスコットランド人コホートの人々のみでした。 さらに、インターフェロンフリー治療が最初に利用可能になったとき、患者数の多さと初期費用の高さにより進行した線維症の患者の治療を優先しました。
もう1つの限界は、HCV治療が成功する前のアルコールと薬物の誤用が入院によって推測されていることです。このアプローチでは、入院には至らないものの、予後に関連する可能性があるより軽度のアルコールまたは薬物乱用は捕捉できません。
また、情報ガバナンス要件に準拠するために、3 つのコホートは別の信頼できる研究環境を通じてアクセスされていたため、個々の患者データのメタ分析も実現できませんでした。したがって、個々の患者データのメタ分析の前提条件である、一元的な場所からデータを分析することはできませんでした。
この研究は、注射による薬物使用によってHCV感染が促進されている高所得国の患者で構成されており、疫学が異なる環境には一般化できない可能性があります。
出典文献
Mortality rates among patients successfully treated for hepatitis C in the era of interferon-free antivirals: population based cohort study.
Victoria Hamill, Stanley Wong, Jennifer Benselin, Mel Krajden, Peter C Hayes, et al.
BMJ 2023; 382 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-074001 (Published 02 August 2023)
Cite this as: BMJ 2023;382:e074001
2023-08-10 17:28
