蔓延する末梢動脈疾患の過剰治療 [医療クライシス]
最近のニューヨークタイムズの論文やProPublica（プロパブリカ）の記事によって、末梢動脈疾患 (PAD) 患者への過剰治療に対する懸念が直接世論の注目を集めるようになりました。
多くの患者は、ニューヨーク・タイムズやプロパブリカの記事で取り上げられた医師の行為に愕然とし、その結果、医師への不信感が生まれて治療をためらっています。
論文に関する医師の意見は明確に分かれています。 専門分野間だけでなく、病院内で処置を行う医師と外来のオフィスベースの検査室 (OBL) の間でも同様です。血管外科学会は、「主として患者の最善の利益だけを目的としない限り、どのような手術も推奨または実行されるべきではない」ことを確認する強い声明を発表しています。
しかし、アメリカ心臓病学会やインターベンショナル放射線学会など、PAD の治療に多くの代表者を擁する他の主要な学会は、この問題に関する公式声明をまだ発表していません。
PADの一般的な症状は跛行であり、歩行時に片側または両脚の痛みとして現れ、安静時には軽減されます。これらの患者は、適切な薬（アスピリンやスタチン）とライフスタイルの修正（禁煙や運動）で正しく管理されていれば、5年間で下肢切断のリスクは1%未満です。 対照的に、侵襲的処置後の下肢切断のリスクは5 年間で約 6% です。
これは、血流を改善するためとする侵襲的処置が医学的管理のみと比較して6倍リスクが高いことを示しています。したがって、跛行の第一選択治療として侵襲的介入（アテローム切除術や金属ステントの使用など）を使用することは、現在、どの主要な専門学会も推奨していません。
アテローム切除術は、血管のロートルーターとして最もよく説明されます。 細いワイヤーを使用して小型のデバイスを動脈に挿入し、プラークを削り取って下肢への血流を改善することを目的としています。アテローム切除術の概念は論理的には理にかなっていますが、PAD の治療におけるアテローム切除術の使用を裏付けるデータは曖昧であり、他の技術と比較して害を及ぼす危険性があります。
しかし主な問題は、アテローム切除術は PAD の最も高額な償還が行われる治療法であり、介入ごとに償還に数千ドルが追加されることです。これらの償還率は 15 年以上前にメディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) によって設定され、デバイスの購入コストが大幅に削減されたにもかかわらず、わずかに調整されただけです。
当然のことながら、生計が償還に依存している施設で勤務している医師は、主に病院で勤務している医師よりもアテローム切除術を行う可能性が高くなります。残念なことに、結果的に苦しむのは患者です。短期間に複数回の再介入を受けて病気が進行し、最終的に切断に至る可能性が高くなります。
多くの OBL は医師が所有しており、多額の融資によって支えられているため、金銭的インセンティブにより、医師は OBL 環境でより多くの症例を行うように誘惑されています。 OBL で行われた症例の償還は、施設の諸経費、施設スタッフ、症例に使用された材料、および医師の給与をカバーしなければなりません。その結果、より多くの症例を行うだけでなく、医師がより高い償還を請求できるテクノロジーを使用するという固有のインセンティブが生まれます。 ここでアテローム切除術が登場します。
一部の医師たちは、手術医療の暗い側面が公に曝されることを称賛しています。それは、「primum non nocere」（ラテン語“第一に危害を加えない”）という最も基本的な医師の誓いよりも金銭的インセンティブが優先されることを危惧しています。
この記事を批判する医師らは、PAD患者には治療が必要であり、PAD治療の不適切な使用に関する懸念は根拠がないと主張します。これらの批判者のほぼ全員がPAD 症例の大部分に対してアテローム切除術を施行しています。重要なのは、PADの治療におけるアテローム切除術の過剰使用は専門分野特有の問題ではないということです。 ニューヨーク・タイムズが取り上げた外れ値200人のうち、21％が血管外科医、41％が心臓専門医、23％が放射線治療専門医、15％が他の専門分野の医師でした。
非難にもかかわらず、利益のために倫理を犠牲にした「悪いリンゴ」の大多数には、ただ 1 つの共通点があります。それは、ほとんどの事件を OBL で実行していることです。
改革には様々な方法があります。 CMS は、代替治療の利益が最小限である高価な技術に対する償還を削減する可能性があります。
保険会社は、介入前に患者が必要な薬物療法（アスピリン、スタチン、禁煙、運動療法）を受けているかどうかを確認するために、医療記録を評価する手段として事前承認を要求する可能性がある。 専門学会（CMS）は OBL のための規制環境を導入し、それによって高品質のケアを提供する医療機関が承認のスタンプを受け取ることができ、患者はそこで治療を受けても安全であることを知ることができます。 最も重要なことは、医師が同僚の医師の一部が正しいことをしていないことを認識し始めることができるということです。 外れ値には PAD 治療を実践する少数の医師が含まれますが、悪影響は甚大です。
不適切な行為を非難しなければ、少数の人の行動が医師全員に疑問を投げかけることになるでしょう。 今こそ、頭を悩ませるのをやめ、本来の医療の実践に戻る時が来ています。 医療はビジネスではなく、「召命」ですと述べています。
出典文献
Who Is to Blame for the Rampant Overtreatment of Peripheral Artery Disease?
— The loudest critics are the biggest offenders
by Caitlin W. Hicks, MD, MS August 13, 2023
多くの患者は、ニューヨーク・タイムズやプロパブリカの記事で取り上げられた医師の行為に愕然とし、その結果、医師への不信感が生まれて治療をためらっています。
論文に関する医師の意見は明確に分かれています。 専門分野間だけでなく、病院内で処置を行う医師と外来のオフィスベースの検査室 (OBL) の間でも同様です。血管外科学会は、「主として患者の最善の利益だけを目的としない限り、どのような手術も推奨または実行されるべきではない」ことを確認する強い声明を発表しています。
しかし、アメリカ心臓病学会やインターベンショナル放射線学会など、PAD の治療に多くの代表者を擁する他の主要な学会は、この問題に関する公式声明をまだ発表していません。
PADの一般的な症状は跛行であり、歩行時に片側または両脚の痛みとして現れ、安静時には軽減されます。これらの患者は、適切な薬（アスピリンやスタチン）とライフスタイルの修正（禁煙や運動）で正しく管理されていれば、5年間で下肢切断のリスクは1%未満です。 対照的に、侵襲的処置後の下肢切断のリスクは5 年間で約 6% です。
これは、血流を改善するためとする侵襲的処置が医学的管理のみと比較して6倍リスクが高いことを示しています。したがって、跛行の第一選択治療として侵襲的介入（アテローム切除術や金属ステントの使用など）を使用することは、現在、どの主要な専門学会も推奨していません。
アテローム切除術は、血管のロートルーターとして最もよく説明されます。 細いワイヤーを使用して小型のデバイスを動脈に挿入し、プラークを削り取って下肢への血流を改善することを目的としています。アテローム切除術の概念は論理的には理にかなっていますが、PAD の治療におけるアテローム切除術の使用を裏付けるデータは曖昧であり、他の技術と比較して害を及ぼす危険性があります。
しかし主な問題は、アテローム切除術は PAD の最も高額な償還が行われる治療法であり、介入ごとに償還に数千ドルが追加されることです。これらの償還率は 15 年以上前にメディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) によって設定され、デバイスの購入コストが大幅に削減されたにもかかわらず、わずかに調整されただけです。
当然のことながら、生計が償還に依存している施設で勤務している医師は、主に病院で勤務している医師よりもアテローム切除術を行う可能性が高くなります。残念なことに、結果的に苦しむのは患者です。短期間に複数回の再介入を受けて病気が進行し、最終的に切断に至る可能性が高くなります。
多くの OBL は医師が所有しており、多額の融資によって支えられているため、金銭的インセンティブにより、医師は OBL 環境でより多くの症例を行うように誘惑されています。 OBL で行われた症例の償還は、施設の諸経費、施設スタッフ、症例に使用された材料、および医師の給与をカバーしなければなりません。その結果、より多くの症例を行うだけでなく、医師がより高い償還を請求できるテクノロジーを使用するという固有のインセンティブが生まれます。 ここでアテローム切除術が登場します。
一部の医師たちは、手術医療の暗い側面が公に曝されることを称賛しています。それは、「primum non nocere」（ラテン語“第一に危害を加えない”）という最も基本的な医師の誓いよりも金銭的インセンティブが優先されることを危惧しています。
この記事を批判する医師らは、PAD患者には治療が必要であり、PAD治療の不適切な使用に関する懸念は根拠がないと主張します。これらの批判者のほぼ全員がPAD 症例の大部分に対してアテローム切除術を施行しています。重要なのは、PADの治療におけるアテローム切除術の過剰使用は専門分野特有の問題ではないということです。 ニューヨーク・タイムズが取り上げた外れ値200人のうち、21％が血管外科医、41％が心臓専門医、23％が放射線治療専門医、15％が他の専門分野の医師でした。
非難にもかかわらず、利益のために倫理を犠牲にした「悪いリンゴ」の大多数には、ただ 1 つの共通点があります。それは、ほとんどの事件を OBL で実行していることです。
改革には様々な方法があります。 CMS は、代替治療の利益が最小限である高価な技術に対する償還を削減する可能性があります。
保険会社は、介入前に患者が必要な薬物療法（アスピリン、スタチン、禁煙、運動療法）を受けているかどうかを確認するために、医療記録を評価する手段として事前承認を要求する可能性がある。 専門学会（CMS）は OBL のための規制環境を導入し、それによって高品質のケアを提供する医療機関が承認のスタンプを受け取ることができ、患者はそこで治療を受けても安全であることを知ることができます。 最も重要なことは、医師が同僚の医師の一部が正しいことをしていないことを認識し始めることができるということです。 外れ値には PAD 治療を実践する少数の医師が含まれますが、悪影響は甚大です。
不適切な行為を非難しなければ、少数の人の行動が医師全員に疑問を投げかけることになるでしょう。 今こそ、頭を悩ませるのをやめ、本来の医療の実践に戻る時が来ています。 医療はビジネスではなく、「召命」ですと述べています。
出典文献
Who Is to Blame for the Rampant Overtreatment of Peripheral Artery Disease?
— The loudest critics are the biggest offenders
by Caitlin W. Hicks, MD, MS August 13, 2023
2023-08-14 15:53
