膝OAへのヒアルロン酸注射は効果無く有害 [ヒアルロン酸]
世界中で5億6000万人以上が膝の変形性関節症（膝OA）に罹患しており、高齢者の障害の主な原因となっている。関節内ヒアルロン酸注射（粘液補充として）は、膝OAの治療に頻繁に使用されますが、その有効性と安全性については1970年代初頭の最初の臨床試験以来問題のままとなっている。
そもそも、最新の国内および国際的なガイドラインでは、関節内へのヒアルロン酸誘導体の使用はほとんど推奨されていません。
にもかかわらず、例えばアメリカでは、メディケアおよび営利保険会社が粘液補充の使用をカバーしており、2012年から2018年にかけて大幅に増加し、膝骨関節炎の患者の7人に1人が一次治療としてヒアルロン酸誘導体の注射を受けています
メディケアのデータに基づくと、粘液補充治療への支出は2012年には2億8,700万ドル、2018年には3億2500万ドル。しかしながら、その出費のうちの28％は、粘液補充注射後の大きな関節感染症の治療に費やされたものです。
本論文では、膝OAの痛みと機能に対する粘液補充の有効性と安全性について、ランダム化試験の系統的レビューとメタアナリシスを行って評価しています。
データソース検索は、開始から2021年9月11日までの、Medline、Embase、およびCochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）データベースで実施。未発表の試験は、grey literature and trial registries特定。研究選択の適格性の基準は、粘液補充とプラシーボまたは介入なしを比較したランダム化試験。
主な結果は、痛みの強さで、二次的結果は、機能と重篤な有害事象。痛みと機能は、標準化された平均差（SMD）として分析。グループ間の違いにおける臨床的に事前に指定された最小値は-0.37SMDで、重篤な有害事象は相対リスクとして分析。
169件のランダム化試験から、21163人の参加者に関するデータが提供され、痛みと機能についての小さな効果と出版バイアスの証拠が観察された（P <0.001および非対称ファンネルプロットを使用したEggerのテスト）。
疼痛の主な分析に含まれる24件の大規模なプラシーボ対照試験（8997件のランダム化参加者）は、粘液補充はプラシーボと比較して疼痛強度のわずかな低下と関連していた（SMD -0.08、95％信頼区間-0.15〜-0.02）。しかしこの効果は、100mmの視覚的アナログ尺度で-2.0mm（95％信頼区間-3.8〜-0.5 mm）の疼痛スコアの違い、つまり100mm中のわずか2mmの差に過ぎない。また、機能についても同様の結論が得られた。
6462件のランダム化参加者を対象とした15件の大規模なプラシーボ対照試験に基づくと、粘液補充はプラシーボよりも統計的に有意に高い重篤な有害事象のリスクと関連していた（相対リスク1.49、95％信頼区間1.12〜1.98）。
レビューは、粘液補充と潜在的な深刻な有害作用との関連、および臨床的に関連する利益の欠如に関するランダム化試験からの決定的な高品質のエビデンスを示しています。
試験の逐次分析に基づくと、2009年から2021年の間だけで、12,000人以上の患者が粘液補充試験で関節内注射を受けました。しかしこれは倫理的な懸念を引き起こします。ヒアルロン酸注射（粘液補充）は効果がないだけではなく、深刻な有害性（炎症の増悪、発がん性など）があります。
整形外科医はヒアルロン酸注射の有害性を認め、倫理に基づいて、診療利益だけを求めるような行為は慎むべきと言いたい。
出典文献
Viscosupplementation for knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis
Tiago V Pereira, Peter Jüni, Pakeezah Saadat, Dan Xing, et al.
BMJ 2022; 378 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-069722 (Published 06 July 2022)
Cite this as: BMJ 2022;378:e069722
そもそも、最新の国内および国際的なガイドラインでは、関節内へのヒアルロン酸誘導体の使用はほとんど推奨されていません。
にもかかわらず、例えばアメリカでは、メディケアおよび営利保険会社が粘液補充の使用をカバーしており、2012年から2018年にかけて大幅に増加し、膝骨関節炎の患者の7人に1人が一次治療としてヒアルロン酸誘導体の注射を受けています
メディケアのデータに基づくと、粘液補充治療への支出は2012年には2億8,700万ドル、2018年には3億2500万ドル。しかしながら、その出費のうちの28％は、粘液補充注射後の大きな関節感染症の治療に費やされたものです。
本論文では、膝OAの痛みと機能に対する粘液補充の有効性と安全性について、ランダム化試験の系統的レビューとメタアナリシスを行って評価しています。
データソース検索は、開始から2021年9月11日までの、Medline、Embase、およびCochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）データベースで実施。未発表の試験は、grey literature and trial registries特定。研究選択の適格性の基準は、粘液補充とプラシーボまたは介入なしを比較したランダム化試験。
主な結果は、痛みの強さで、二次的結果は、機能と重篤な有害事象。痛みと機能は、標準化された平均差（SMD）として分析。グループ間の違いにおける臨床的に事前に指定された最小値は-0.37SMDで、重篤な有害事象は相対リスクとして分析。
169件のランダム化試験から、21163人の参加者に関するデータが提供され、痛みと機能についての小さな効果と出版バイアスの証拠が観察された（P <0.001および非対称ファンネルプロットを使用したEggerのテスト）。
疼痛の主な分析に含まれる24件の大規模なプラシーボ対照試験（8997件のランダム化参加者）は、粘液補充はプラシーボと比較して疼痛強度のわずかな低下と関連していた（SMD -0.08、95％信頼区間-0.15〜-0.02）。しかしこの効果は、100mmの視覚的アナログ尺度で-2.0mm（95％信頼区間-3.8〜-0.5 mm）の疼痛スコアの違い、つまり100mm中のわずか2mmの差に過ぎない。また、機能についても同様の結論が得られた。
6462件のランダム化参加者を対象とした15件の大規模なプラシーボ対照試験に基づくと、粘液補充はプラシーボよりも統計的に有意に高い重篤な有害事象のリスクと関連していた（相対リスク1.49、95％信頼区間1.12〜1.98）。
レビューは、粘液補充と潜在的な深刻な有害作用との関連、および臨床的に関連する利益の欠如に関するランダム化試験からの決定的な高品質のエビデンスを示しています。
試験の逐次分析に基づくと、2009年から2021年の間だけで、12,000人以上の患者が粘液補充試験で関節内注射を受けました。しかしこれは倫理的な懸念を引き起こします。ヒアルロン酸注射（粘液補充）は効果がないだけではなく、深刻な有害性（炎症の増悪、発がん性など）があります。
整形外科医はヒアルロン酸注射の有害性を認め、倫理に基づいて、診療利益だけを求めるような行為は慎むべきと言いたい。
出典文献
Viscosupplementation for knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis
Tiago V Pereira, Peter Jüni, Pakeezah Saadat, Dan Xing, et al.
BMJ 2022; 378 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-069722 (Published 06 July 2022)
Cite this as: BMJ 2022;378:e069722
2022-07-07 10:34
