糖尿病患者における血圧目標値の問題 [医学・医療への疑問]
糖尿病患者の血圧は、ガイドラインでは130／80mmHg未満が推奨されている。しかし、過去10年間にわたって議論が続いており、システマティックレビューではこれらの勧告の証拠を疑問視している(1.2.)。
73,738名の参加者を含む49件の、無作為化対照試験の系統的レビューとメタアナリシス研究によれば、降圧剤治療の効果はベースラインの血圧値によって違いが出ている（BMJ 2016）。
ベースラインの収縮期血圧が150mmHg より高い場合、降圧剤治療によって、すべての原因死亡率の相対リスクは0.89(relative risk 0.89, 95% confidence interval 0.80 to 0.99)で11％低下。同様に、心血管死亡率0.75 (0.57 to 0.99)、心筋梗塞0.74 (0.63 to 0.87)、脳卒中0.77(0.65 to 0.91)、末期腎疾患 0.82（0.71 to 0.94)と、それぞれ低下した。
140-150 mm Hg の場合も同様に、すべての原因死亡率0.87（0.78 to 0.98)、心筋梗塞 0.84（0.76 to 0.93)、心不全 0.80(0.66 to 0.97)で、リスクを減少させた。
しかし。
ベースラインの収縮期血圧が140mmHg 未満の患者への降圧剤治療は、すべての原因死亡率(1.05, 0.95 to 1.16)のリスク増加と、心血管の死亡率 (1.15, 1.00 to 1.32)のリスクを増加させた。
メタ回帰分析でも、ベースラインにおける各10 mmHgの低下によって、心血管死1.15（1.03 to 1.29）、心筋梗塞1.12（1.03 to 1.22）と、同様の傾向。
何れも、若干の上昇ではあるが、140mmHg未満ではリスクは高くなっており、これでは治療は有害と言える。したがって、130／80mmHg未満を目標値とすることには問題がある。
血圧の正常値は下げられ続けており、現在の基準値には疑問を感じている。また、一度、高血圧と診断されたなら、一生降圧剤を飲めまなければならないとする考にも疑問を感じている。
降圧薬には、交感神経のβ1を選択的に遮断する薬（メインテート）、アンジオテンシン遮断薬（ロサルタン）、カルシウム拮抗剤（カルブロック）などがあるが、何れも副作用はある。また、長期的に服用することによる、交換神経の反応、心臓そのものへの影響、および他の臓器・組織への影響も懸念される。そもそも何故血圧が上昇する事態になったのかの原因よりも、降圧の機序のみが注視されている。
出典文献
Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses
Mattias Brunström, Bo Carlberg,
BMJ 2016; 352 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i717 (Published 25 February 2016)
1.
Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G, Verdecchia P. Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction and stroke in diabetes: a meta-analysis in 73,913 patients. J Hypertens 2011;29:1253-69. doi:10.1097/HJH.0b013e3283469976. 21505352.
2.
Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011;123:2799-810, 9, 810. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.016337. 21632497.
73,738名の参加者を含む49件の、無作為化対照試験の系統的レビューとメタアナリシス研究によれば、降圧剤治療の効果はベースラインの血圧値によって違いが出ている（BMJ 2016）。
ベースラインの収縮期血圧が150mmHg より高い場合、降圧剤治療によって、すべての原因死亡率の相対リスクは0.89(relative risk 0.89, 95% confidence interval 0.80 to 0.99)で11％低下。同様に、心血管死亡率0.75 (0.57 to 0.99)、心筋梗塞0.74 (0.63 to 0.87)、脳卒中0.77(0.65 to 0.91)、末期腎疾患 0.82（0.71 to 0.94)と、それぞれ低下した。
140-150 mm Hg の場合も同様に、すべての原因死亡率0.87（0.78 to 0.98)、心筋梗塞 0.84（0.76 to 0.93)、心不全 0.80(0.66 to 0.97)で、リスクを減少させた。
しかし。
ベースラインの収縮期血圧が140mmHg 未満の患者への降圧剤治療は、すべての原因死亡率(1.05, 0.95 to 1.16)のリスク増加と、心血管の死亡率 (1.15, 1.00 to 1.32)のリスクを増加させた。
メタ回帰分析でも、ベースラインにおける各10 mmHgの低下によって、心血管死1.15（1.03 to 1.29）、心筋梗塞1.12（1.03 to 1.22）と、同様の傾向。
何れも、若干の上昇ではあるが、140mmHg未満ではリスクは高くなっており、これでは治療は有害と言える。したがって、130／80mmHg未満を目標値とすることには問題がある。
血圧の正常値は下げられ続けており、現在の基準値には疑問を感じている。また、一度、高血圧と診断されたなら、一生降圧剤を飲めまなければならないとする考にも疑問を感じている。
降圧薬には、交感神経のβ1を選択的に遮断する薬（メインテート）、アンジオテンシン遮断薬（ロサルタン）、カルシウム拮抗剤（カルブロック）などがあるが、何れも副作用はある。また、長期的に服用することによる、交換神経の反応、心臓そのものへの影響、および他の臓器・組織への影響も懸念される。そもそも何故血圧が上昇する事態になったのかの原因よりも、降圧の機序のみが注視されている。
出典文献
Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses
Mattias Brunström, Bo Carlberg,
BMJ 2016; 352 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i717 (Published 25 February 2016)
1.
Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G, Verdecchia P. Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction and stroke in diabetes: a meta-analysis in 73,913 patients. J Hypertens 2011;29:1253-69. doi:10.1097/HJH.0b013e3283469976. 21505352.
2.
Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011;123:2799-810, 9, 810. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.016337. 21632497.
2017-08-08 10:40
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