アポリポタンパク質 A1の注入で急性心筋梗塞後の心血管イベントは減少しなかった

急性心筋梗塞、多枝冠動脈疾患、および追加の心血管危険因子を有する患者において、アポリポタンパク質 A1（CSL112）を週4回注入しても、心筋梗塞、脳卒中、または心血管原因による死亡リスクはプラシーボと同等でした。

急性心筋梗塞後、心血管イベントの再発が多く、コレステロール流出の低下がリスク増加と関連している。 CSL112は、コレステロール排出能力を増加させる血漿由来のヒトアポリポタンパク質 A1ですが、CSL112の注入が急性心筋梗塞後の再発性心血管イベントのリスクを軽減できるかは不明でした。

本研究は、急性心筋梗塞、多枝冠動脈疾患、および追加の心血管危険因子を持つ患者を対象とした、国際的な二重盲検プラシーボ対照試験。合計18,219人の患者が試験に参加（CSL112群：9,112人、プラシーボ群：9,107人）。患者は、CSL112 6 g を毎週 4 回点滴する群または対応するプラシーボを受ける群に無作為に割り当てられ、最初の点滴は急性心筋梗塞の最初の医療接触後 5 日以内に投与。 主要エンドポイントは、無作為化から90日間の追跡調査による心筋梗塞、脳卒中、または心血管疾患による死亡。

90日間の追跡調査時点で、主要エンドポイント事象のリスクは両群間に有意差はなかった（CSL112群：439人[4.8%]vsプラシーボ群：472人[5.2%]（ hazard ratio, 0.93; 95% confidence interval [CI], 0.81 to 1.05; P = 0.24)。180 日間の追跡調査時点では、患者 622 人 [6.9%] vs. 患者 683 人 [7.6%]（ hazard ratio, 0.93; 95% confidence interval [CI], 0.81 to 1.05; P = 0.24)。365 日の追跡調査時点（患者 885 人 [9.8%] vs. 患者 944 人 [10.5%]（ hazard ratio, 0.93; 95% CI, 0.85 to 1.02).。

有害事象のある患者の割合は 2 つのグループで同様。 CSL112 グループではより多くの過敏症イベントが報告された。

CSL112を週4回注入しても、心筋梗塞、脳卒中、または心血管原因による死亡リスクがプラシーボよりも低下することはなかった。

出典文献
Apolipoprotein A1 Infusions and Cardiovascular Outcomes after Acute Myocardial Infarction
C. Michael Gibson, Danielle Duffy, Serge Korjian, M. Cecilia Bahit, 江tａｌ．
N Engl J Med 2024;390:1560-1571，DOI: 10.1056/NEJMoa2400969, VOL. 390 NO. 17

CTにおける量的間質異常の進行は重度の急性呼吸器疾患に関連する

喫煙歴のある個人において、CTによる量的間質異常の進行は、肺気腫や小気道疾患などの併存疾患とは関係なく重度の急性呼吸器疾患と関連していた。

喫煙歴のある3972人の参加者における前向き研究の二次分析では、縦断CTにおける定量的間質異常の進行は、その後の救急室または来院を必要とする重症急性呼吸器疾患（ARD）イベントの発生確率が高いことに関連していた。(オッズ比 = 1.29 [95% CI: 1.06, 1.56] および 1.26 [95% CI: 1.05, 1.52]; それぞれ、P = 0.01 および0.02)。

量的間質性異常の進行度が最も高い四分位に属する人は、頻繁にARDイベントを起こした（発生率比 = 1.46 [95% CI: 1.14, 1.86]; P = 0.003）。

この前向き研究では、2007年11月から2017年7月までに複数の施設において、10パック／年以上の喫煙歴を有する者が募集された。量的間質異常（QIA）の進行はベースライン（訪問1）と5年間の追跡調査（訪問2）の間で評価された。ARD のエピソードは、48 時間持続する咳や呼吸困難の増加として定義され、重度の ARD エピソードは救急外来の受診や入院が必要なものと定義されている。エピソードは、3 ～ 6 か月ごとに記入されたアンケートによる記録。併存疾患（肺気腫、小気道疾患など）を調整した多変量ロジスティック回帰モデルとゼロインフレート負の二項回帰モデルを使用し、QIAの進行とエピソードとの関連を評価した。

肺気腫の進行と比較した間質性肺異常の進行はより高い死亡率と関連していることが示されている。共通の危険因子と臨床的類似性はあるものの、QIAは小気道疾患や肺気腫とは異なる実質 CTエンティティーであり、臨床的に重要であることが示唆される。

但し、著者らも限界を指摘しているように、この研究は前向き縦断観察研究であるため、因果関係を結論付けることはできません。また、QIAの進行は継続的な尺度として研究されており、臨床的に重要な最小差異値は定義されていません。胃食道逆流症、心臓病、肥満などの多くの交絡因子を調整しましたが、神経障害などの肺外または偶発的な無気肺の原因など、未測定の交絡因子が残っている可能性があります。さらに、ARD イベントは 3 ～ 6 か月ごとのアンケートによって測定されているため、想起バイアスの可能性が高くなります。イベントの判断を可能にする、各 ARD または重度の ARD イベント発生時の臨床情報がありませんでした。 最後に、これらの分析は 1 つのコホートで実行されたため、普遍性を得るためには他のコホートでも再現する必要があります。

出典文献
Association of Acute Respiratory Disease Events with Quantitative Interstitial Abnormality Progression at CT in Individuals with a History of Smoking
Bina Choi , lejandro A. Díaz, Ruben San José Estépar, Nicholas Enzer, Victor Castro, et al.
Radiology, Published Online:Apr 30 2024https://doi.org/10.1148/radiol.231801

女性看護師の性的指向は早死に関係する

レズビアン、ゲイ、バイセクシュアル (LGB) 女性では、異性愛者の女性よりも身体的、精神的、行動面で健康格差があることの証拠が示唆されており、これらの要因は早期死亡率と関連している。しかし、LGB女性間の早期死亡率の格差を調査した研究はほとんどなかった。この報告は、性的指向による死亡率の違いを調べた前向きコホート研究。

この前向きコホート研究では、出生コホートを調整して性的指向による死亡までの期間の違いを調べた。 参加者は1945年から1964年生まれの女性看護師で、看護師健康調査IIのために1989年に米国で募集され、2022年4月まで追跡調査された。

対象となった参加者 116,149 人のうち、90,833 人 (78%) が有効な性的指向データを持っていました。 これらの90,833人の参加者のうち、89,821人（98.9％）が異性愛者であると認識され、694人（0.8％）がレズビアンであると認識され、318人（0.4％）が両性愛者であると認識された。

報告された4,227人の死亡例のうち、大部分は異性愛者の参加者(n = 4146; cumulative mortality of 4.6%)で、次いでレズビアンの参加者(n = 49; cumulative mortality of 7.0%)、バイセクシャルの参加者(n = 32; cumulative mortality of 10.1%).でした。 異性愛者の参加者と比較して、LGB の参加者は死亡率が早かった（調整加速係数、0.74 [95% CI、0.64-0.84]）。これらの差はバイセクシュアル参加者で最も大きく（調整加速係数、0.63 [95% CI、0.51-0.78]）、次いでレズビアン参加者（調整加速係数、0.80 [95% CI、0.68-0.95]）でした。

主な死因は、がん、呼吸器疾患、自殺、心臓病でした。レズビアンやバイセクシュアルの女性は、異性愛者の女性に比べて、精神疾患や薬物使用、心血管疾患、がんなどの健康リスクがより大きいことが、広範な研究で証明されており、これらのリスクの多くがバイセクシャル女性の間でさらに顕著でした。

説明の一つとして、バイセクシュアルの女性は自分の性的指向を隠さなければならないというプレッシャーをより多く感じており、ほとんどのバイセクシャルの女性には男性のパートナーがいることが指摘されている。以前は、隠蔽はある種の保護メカニズムだと考えられていましたが、隠蔽は人々の精神を蝕む可能性があり、精神衛生上の悪影響にも関連する。

喫煙は「早期死亡の主な原因」であるため、喫煙に関する感度分析も行っている。しかし、非喫煙を報告した59,220人の女性のうち、レズビアンおよびバイセクシャルの女性は依然として異性愛者の女性よりも死亡率が早かった（すべてのレズビアンおよびバイセクシャルの女性の加速係数は0.77、95％CIは0.62-0.96）。

したがって、喫煙は死亡リスクの重大な要因であることは明らかですが、それだけですべてのリスクが説明されるわけではなく、死亡リスクは単一の経路、疾患過程、または行動など、多因子原因による可能性が高いと研究者らは述べている。

人種と民族性を調べた二次分析では、人種的および民族的少数派のレズビアンおよびバイセクシュアルの女性の間では、白人の女性と比較して死亡率の格差がさらに大きいことが示されましたが、数値が小さいため統計的に有意差はありませんでした。

私には、LGBとなる前提としての、生物学的要因が関与しているように思われます。しかし、これ以上述べると最近の社会通念から、差別だと批判されるでしょう。

出典文献
Disparities in Mortality by Sexual Orientation in a Large, Prospective Cohort of Female Nurses
Sarah McKetta, Tabor Hoatson, Landon D. Hughes, et al.
JAMA. Published online April 25, 2024. doi:10.1001/jama.2024.4459

引用文献
Sexual Orientation Among Female Nurses Tied to Premature Death
— Mortality risk highest in bisexual participants of the Nurses' Health Study II
by Shannon Firth, Washington Correspondent, MedPage Today April 25, 2024

末梢感覚神経の自発的活動が慢性疼痛状態の主な要因であると考えられるが

末梢神経系において、感覚ニューロンの自発的活動がニューロンの感作と並んで慢性疼痛状態の主な要因の 1つであると考えられています。それにもかかわらず、神経障害性疼痛におけるこの自発的活動の正確な性質とタイミングは十分に確定されていません。

本研究では、事前に定義された包含基準と除外基準を使用した体系的な検索戦略とスクリーニング手順によって、末梢神経外傷後の動物における、感覚ニューロンの自発活動の生体内電気生理学的記録を実行した、147件の論文からの定量的データを提示。 また、40 件の人体のマイクロニューログラフィーによる神経検査実験のデータを収集。

抽出したデータから、A 線維と C 線維の両方に継続的な自発的活動が存在することを裏付けました。 しかし、不均一性が高く、直接対照された研究はごくわずかでした。 マイクロニューログラフィーの研究はまれであり、さまざまな範囲の疼痛症状に広がっていました。研究者らは、この分野で入手可能な証拠では、自発的活動が慢性疼痛の起源および主要な推進要因の 1つであるとする確信度と普遍性のレベルにまったく一致していないと結論付けています。

神経障害性疼痛状態における自発的活動は、ヒトでは損傷後数ヶ月、あるいは神経障害性症状の発症から数年後であっても広く存在していることが明らかになっています。しかし、自発的活動の測定に使用される電気生理学的方法は特殊な性質を持っているため、その結果には高度な変動性と不確実性も存在します。 具体的には、直接対照された実験はほとんどなく、人間と動物の間で直接比較できるデータはほとんどありません。

皮質ニューロンとは異なり、体性感覚求心性神経は通常の生理学的条件下では自発的な活動を示さず、病理学的状態の場合にのみ自発的な活動を示します。 たとえば、動物モデルにおける神経因性疼痛の主な特徴の 1つは、大きな有髄 Aβ、薄い有髄 Aδ、および無髄 C 線維を含むすべての主要な線維タイプの自発的活動です。神経障害を抱えているヒトでは自発的に末梢ニューロンが活動します。

マイクロニューログラフィーによる研究では、神経障害患者の C線維の自発的活動が頻繁に報告されています。一方、動物モデルにおける in vivo 電気生理学では伝統的に Aβ 線維の自発的活動の重要性を指摘しており、Marshall Devor は、Aβ 線維がその後の中枢感作と痛みの主な要因であると主張しています。自発的な活動は長期間続き、継続的な痛みを引き起こす可能性があるというのが、この分野の多くの暗黙の前提です。 実際、慢性神経障害患者では自発的な C線維の発火が観察され、これは自発的な痛みと相関しています。前臨床の in vivo 電気生理学から得られる状況は、さらに複雑です。 多くの研究者は、神経損傷の最初の 2週間以内に活動の大部分が現れると報告していますが、損傷後 3 ～ 4 週間で無髄線維に長期持続する活動が現れると主張する研究者もいます。

皮膚求心性神経とは対照的に、筋求心性神経は特に感作されやすいようです。もしこれが真実であれば、深部筋肉痛が慢性疼痛状態において一般的な訴えであるのかについての潜在的なメカニズムの説明の 1 つを提供する可能性があります。

すべての研究は、傷害の種類、傷害の場所、記録手法、報告基準の点で非常に不均一であることがわかりました。 さらに、大部分の論文には適切な対照データが含まれておらず、非ヒト生体内電気生理学研究では 39%、ヒト微小神経検査研究では 21% のみが、痛みのない状態と痛みを伴う状態の両方で自発的活動を記録していました。

本レビューでは、これらの非常に基本的な記述以外に、知識における驚くべき不確実性も浮き彫りにしています。 記録プロトコルが非常に不均一であること、動物間の変動に関する管理や報告が欠如していることにより、効果の大きさを推定したり、さまざまな線維タイプにおける自発的活動の出現と持続期間について強い主張をすることができませんでした。

出典文献
Spontaneous activity in peripheral sensory nerves: a systematic review
Choi, Dongchana; Goodwin, Georgea; Stevens, Edward B.b; Soliman, Nadiac; Namer, Barbarad,e; Denk, Franziskaa,*
Author Information
PAIN 165(5):p 983-996, May 2024. | DOI: 10.1097/j.pain.0000000000003115

認知症患者における抗精神病薬の使用は複数の有害転帰に関連する

認知症の成人（50歳以上）を対象とした集団ベースのコホート研究では、抗精神病薬の使用は非使用と比較して、脳卒中、静脈血栓塞栓症、心筋梗塞、心不全、骨折、肺炎、急性腎障害のリスク増加と関連していました。

現在および最近の使用者の間でリスクの増加が観察され、治療開始後の最初の週に最も高くなりました。 処方後90日間では、肺炎、急性腎障害、脳卒中、静脈血栓塞栓症の相対危険度が最も高く、未使用の場合と比べてリスクは1.5倍（静脈血栓塞栓症）から2倍（肺炎）の範囲で増加しました。 一方、心室性不整脈やネガティブコントロール結果（虫垂炎や胆嚢炎）のリスクは増加しませんでした。

英国の Clinical Practice Research Datalink (CPRD) からのリンクされたプライマリ ケア、病院、死亡率のデータに基づく、集団ベースの一致コホート研究。

対象は、1998年1月1日から2018年5月31日までに認知症と診断された成人（50歳以上）173, 910名（63.0%が女性）。 それぞれの新規抗精神病薬使用者 (n=35 339、62.5% 女性) は、発生密度サンプリングを使用して最大 15 人の非使用者とマッチング。

主なアウトカムは、脳卒中、静脈血栓塞栓症、心筋梗塞、心不全、心室性不整脈、骨折、肺炎、急性腎障害で、抗精神病薬の使用期間ごとに層別化し、絶対リスクは抗精神病薬使用者と対応する比較対照者の累積発生率を用いて計算。潜在的な未測定の交絡を検出するために、虫垂炎と胆嚢炎を組み合わせた無関係な（陰性対照）結果も調査。

認知症患者における抗精神病薬の使用は、これまで認められていたよりも広範囲の有害転帰のリスク増加と関連していることが示されました。

肺炎：HR 2.19（95% CI 2.10-2.28)
急性腎障害: HR 1.72 (95% CI 1.61-1.84)
静脈血栓塞栓症 (VTE)：HR 1.62 (95% CI 1.46-1.80)
脳卒中： HR 1.61 (95% CI 1.52-1.71)
骨折： HR 1.43 (95% CI 1.35-1.52)
心筋梗塞： HR 1.28 (95% CI 1.15-1.42)
心不全： HR 1.27 (95% CI 1.18-1.37)

相対危険度は、ほぼすべての結果において使用開始から 7日間で最も増加し、特に、肺炎のリスクは10倍近く（HR 9.99、95% CI 8.78-11.40）増加し、その後も3.39(3.04 ～ 3.77、8 ～ 30 日)と依然として高いままでした 。

抗精神病薬は、その安全性について長年の懸念があるにもかかわらず、認知症の行動的および心理的症状の管理として一般的に処方されています。パンデミックでは、抗精神病薬を処方される認知症患者の割合が増加しました。これは恐らく、ロックダウン措置に関連した認知症の行動的および心理的症状の悪化、または非薬物治療選択肢の利用可能性の減少が原因と考えられています。

英国国立衛生研究所のガイドラインによると、 Care Excellence、抗精神病薬は、非薬物介入が効果がない場合、患者が自傷行為や他者に危害を加える危険性がある場合、または深刻な苦痛を引き起こす興奮、幻覚、妄想を経験している場合にのみ、認知症の行動的および心理的症状の治療のために処方されるべきであると記されています。抗精神病薬は、最低有効用量を可能な限り短期間に処方されるべきです。 認知症の行動的および心理的症状の治療のために英国で認可されている抗精神病薬は、リスペリドン（非定型、第 2 世代の抗精神病薬）とハロペリドール（定型、第 1 世代の抗精神病薬）の 2 つだけです。

出典文献
Multiple adverse outcomes associated with antipsychotic use in people with dementia: population based matched cohort study
BMJ 2024; 385 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-076268 (Published 17 April 2024)
Cite this as: BMJ 2024;385:e076268
Pearl L H Mok, Matthew J Carr, Bruce Guthrie, Daniel R Morales, et al.

慢性腎疾患に対するガイドラインに基ずく治療法に優位性は無かった

プライマリケア診療所で治療を受けている腎機能障害の3徴候を有するの患者を対象とした、非盲検クラスター無作為化試験の結果、プライマリケアクリニックに組み込まれたEHRベースのアルゴリズムと実践ファシリテーターの利用は、1年の時点で入院の減少にはつながらなかった。

141のプライマリケア診療所で治療を受けている、腎機能障害の3徴候を有する 11,182 人の患者（患者の電子健康記録に基づく）に対する、個別化されたアルゴリズムを使用した介入を受ける群と通常治療群のいずれかに割り当てた。

主要転帰は、何らかの原因による1年時点での入院で、副次アウトカムには、救急外来受診、再入院、心血管イベント、透析、死亡が含まれた。

5,690人の患者をを介入グループに、5,492人の患者を通常ケアグループに割り当てた。1年後の入院率は介入群で20.7%（95%信頼区間[CI]、19.7～21.8）、通常治療群では21.1%（95%信頼区間[CI]、20.1～22.2）（群間差、 0.4 パーセント ポイント; P = 0.58)で、同等。

救急外来の受診、再入院、心血管イベント、透析、または何らかの原因による死亡リスクも、両グループで同様。 有害事象のリスクも12.7％対11.3％で同様。

但し、急性腎損傷は介入群でより多く観察された。

「BACKGROUND」に、「慢性腎臓病、2型糖尿病、および高血圧（腎機能不全の3徴候）患者にとって効果的な治療法が利用可能であるにもかかわらず、この集団における死亡と合併症のリスクを軽減するためのガイドラインに基づいた治療の実施を検討した大規模試験は不足している。」と記されている。しかし、「効果的な治療法」とは何か。慢性腎疾患が回復することはあり得ない。

様々な疾患で、何処かの学会による「治療法のガイドライン」なるものが提唱されており、それぞれの治療法には「エビデンス」や「尤度比」などが示されている。しかしながら、個人的には、ガイドラインが役に立つとは思わない（鍼灸師ごときが言うことではないが）。

さらに、介入群において急性腎損傷がより多く観察されたことは、今後追求すべき問題だと言える。

出典文献
Pragmatic Trial of Hospitalization Rate in Chronic Kidney Disease
Miguel A. Vazquez, George Oliver, Ruben Amarasingham, et al.
N Engl J Med 2024;390:1196-1206 DOI: 10.1056/NEJMoa2311708 VOL. 390 NO. 13

妊娠中の喫煙者がVCを摂取すると子供の喘鳴が減少する

妊娠中に母親が喫煙と同時にバイタミンC(VC)を摂取すると、その子供は喘鳴の発生が減少する。

＊因みに、この国では、科学者や医師でさえ「ビタミン」と言っていますが、そのような言葉は存在しないのであって、正しくは「バイタミン」と発音します。

妊娠中に喫煙した女性を無作為にVC 500 mg/日またはプラシーボ投与群に割り付け、乳児肺機能に対する妊娠中の喫煙とVC摂取の影響について調査。

VCコホートとプラシーボコホートの両方で、母親は登録前1週間に1日あたり約8本のタバコを吸い、その後、子供が1歳になるまでに1日あたり約10本のタバコを吸った。

研究者らは、子孫が生後3か月、12か月、60か月のときに採取されたFEF測定値を分析。喘鳴は、四半期ごとに標準化された呼吸器アンケートを通じて評価。

生後3ヵ月、12ヵ月、および60ヵ月における呼気量25％〜75％（FEF25％〜75％）の強制呼気流量の縦断的分析では、母親がVCを摂取した子供は、プラシーボを受けた母親の子供と比較して有意に高い値が示された（ P<0.001）。さらに、生後はサプリメントを摂取していないにもかかわらず、年齢が上がるにつれてFEF25％〜75％がより大きく増加した。

重要なのは、この研究結果によって、妊娠中の母親の喫煙と子供の喘鳴の発生との間に直接的な関連性があるという証拠が示されたことにある。

因みに、Forced expiratory flow （FEFx, VmqxX）；努力性呼気流量とは、努力性呼出曲線のある特定部分の流量を表すもので、FEF25-75％はFVCの25％から75％までの平均呼気流量（MMF）を示す。

少々疑問なのは、電子スパイロメーターの検査は大人でもなかなかうまくできないのであり、まして、生後3ヵ月や12ヵ月の子供に強制呼気流量など測定できるとは思えないのですが。

出典文献
Vitamin C supplementation among pregnant smokers and airway function trajectory in offspring: a secondary analysis of a randomized clinical trial.
McEvoy CT, et al.
JAMA Pediatr 2024; DOI:10.1001/jamapediatrics.2024.0430.

引用文献
Why Do Kids of Smokers Wheeze Less When Mom Took Vitamin C During Pregnancy?
— Outcomes appear to be mediated by vitamin C's effect on improved airway function
by Elizabeth Short, Staff Writer, MedPage Today April 8, 2024

食事性サイアミン摂取量と認知機能低下はJ 字型に関係する

食事によるサイアミン（VB1)摂取量と、全体認知スコアおよび複合認知スコアの5年間低下率との間にはJ字型の関係があり、変曲点は0.68mg/日（95％信頼区間（CI）：0.56～0.80）であり、食事によるサイアミン摂取量は0.60～1.00 mg/日で最小リスクとなることが報告されています。

変曲点以前では、サイアミン摂取は認知機能低下と有意な関連はありませんでした。 変曲点を超えると、サイアミン摂取量 (mg/日) の単位増加ごとに、全体スコアが 4.24 (95% CI: 2.22 ～ 6.27) ポイント、基準値が 0.49 (95% CI: 0.23 ～ 0.76) ポイントの大幅な減少と関連していました。

変曲点以降、特に肥満、高血圧、非喫煙者において、認知機能低下との有意かつ正の関連性が明らかになりました。

この研究の参加者は、認知機能テストを繰り返し完了できる合計3,106人。食事の栄養素摂取情報は、3日間の食事のリコールと、食用油と調味料の消費量を評価するために3日間の食品重量測定方法を使用。 認知機能の低下は、認知状態に関する電話面接からの項目のサブセットに基づいて修正され、全体的な認知スコアまたは複合認知スコアの 5年間の低下率として定義。追跡期間の中央値は 5.9 年

サンプルサイズが小さい以前のいくつかの臨床試験では、サイアミン治療（5～600 mg/日）が認知障害または軽度認知症患者（n=70）の認知機能を改善し、認知障害のある血液透析患者（n=50）では認知機能を改善できることが報告されています。 但し、サンプル数が少なく、高リスクの参加者が含まれているため、これらの臨床試験論は、食事によるサイアミン摂取による患者の認知機能に及ぼす影響を推測することはできません。 また、高齢者の食事によるサイアミン摂取と認知力との関係を調査した、これまでの横断研究および症例対照研究はわずか数件しかなく、結果には一貫性がありませんでした。

周知のように、サイアミン (バイタミン B1) は、エネルギー代謝、神経伝達物質の合成および分泌に関与する必須の水溶性バイタミンで、欠乏症は、腱反射消失、心悸亢進、脚気、多発性神経炎などがあります。その昔江戸では、精米技術の進歩によって白米の多食が普及して脚気患者が多発し、「江戸病」と言われました。また、日清戦争の際には、森鴎外の誤策によって脚気で数万人の兵士が命を落としました。その人数は鉄砲による死亡よりも遥に多くその多くが戦地へ着く前の船中で亡くなりました。しかし、現代においても、インスタント食品や酒、加糖飲料の飲み過ぎによって発症しています。

サイアミン欠乏症は、脳のニューロンへのエネルギー供給不足と脳内のアセチルコリンシグナル伝達の減少を引き起こす可能性があり、これにより認知機能が損なわれる可能性があります。従って、高齢者の認知機能には最適なサイアミン摂取量を維持することが必要です。

食事によるサイアミン摂取量が変曲点を超えると、認知機能低下と有意に正の関連性を示しました。この発見は、長期にわたるサイアミンの過剰摂取が一般集団における新規発症糖尿病および新規高血圧発症リスクんの増加と関連しており、この研究と一致しています。さらに、糖尿病と高血圧はどちらも認知機能低下や認知症の危険因子です。サイアミンはコリンエステラーゼの活性を阻害することでアセチルコリンレベルを調節します。脳内のアセチルコリンレベルが高いと、認知に悪影響を与える可能性があります。したがって、著者たちは、食物からのサイアミンの高レベルの摂取は、脳内のアセチルコリンレベルの上昇を誘発して認知機能の低下を引き起こす可能性があると推測しており、根底にあるメカニズムのさらなる研究が必要であると記しています。

尚、この研究の限界の１つとして、観察分析であるために未測定または未知の因子による残留交絡の可能性を完全に排除することはできません。

補足：
この国では、一般的に「チアミン」、「ビタミン」と呼ばれており、この様な「デタラメ言葉」は医師や科学者でも平気で使用しています。しかし、発音に近いカタカナで表記するならば、「サイアミン」「バイタミン」が正しい。このようなデタラメ言葉は数限りなく氾濫しています。私自身、英語は得意ではありませんが、今後は気がつく限りなるべく正しく記したいと考えています。

出典文献
J-shaped association between dietary thiamine intake and the risk of cognitive decline in cognitively healthy, older Chinese individuals
Chengzhang Liu, Qiguo Meng, Yuanxiu Wei,
Gen Psychiatr 2024; DOI: 10.1136/gpsych-2023-101311.
http://orcid.org/0000-0001-7812-7982

ナイアシンの最終代謝産物は血管の炎症を促進して心血管疾患リスクを高める

ナイアシン代謝が重大な心血管イベント（MACE）の発生と関連していることが示唆されました。 過剰なナイアシンの末端代謝産物である、N1-メチル-2-ピリドン-5-カルボキサミド（2PY）およびN1-メチル-4-ピリドン-3-カルボキサミド（4PY）は、従来の危険因子とは関係なく、3年後の心血管疾患（CVD）リスクを最大2倍増加させたと報告されています。

2PY および 4PY レベルの両方と有意に関連する遺伝子変異体 rs10496731 のフェノムワイド関連解析により、この変異体と可溶性血管接着分子 1 (sVCAM-1) のレベルとの関連が明らかになりました。 さらなるメタ分析により、rs10496731とsVCAM-1の関連が確認されました（合計n = 106,000人、女性n = 53,075人、P = 3.6 × 10−18）。 さらに、sVCAM-1レベルは、検証コホート（合計n = 974人、女性n = 333人）において2PYおよび4PYの両方と有意な相関がありました（2PY：rho = 0.13、P = 7.7 × 10−5; 4PY：rho = 0.18、 P = 1.1 × 10−8）。

2つの検証コホート（米国合計n = 2,331、女性n = 774、欧州合計n = 832、女性n = 249）（2PYの調整ハザード比（HR）（95％信頼区間）はそれぞれ1.64（1.10-2.42）および2.02 (1.29-3.18)、4PYはそれぞれ 1.89 (1.26-2.84) および 1.99 (1.26-3.14))。

2PY および 4PY レベルの両方と有意に関連する遺伝子変異体 rs10496731 のフェノムワイド関連解析により、この変異体と可溶性血管接着分子 1 (sVCAM-1) のレベルとの関連が明らかになりました。 さらなるメタ分析により、rs10496731とsVCAM-1の関連が確認されました（合計n = 106,000人、女性n = 53,075人、P = 3.6 × 10−18）。 さらに、sVCAM-1レベルは、検証コホート（合計n = 974人、女性n = 333人）において2PYおよび4PYの両方と有意な相関がありました（2PY：rho = 0.13、P = 7.7 × 10−5; 4PY：rho = 0.18、 P = 1.1 × 10−8）。

研究結果は、過剰なナイアシンの最終分解生成物である 2PY と 4PY が両方とも残留 CVD リスクと関連していることを示しており、4PY と MACE の間の臨床的関連性の根底にある炎症依存性のメカニズムがを示唆されます。

ナイアシン（ニコチン酸）は必須微量栄養素で、人体内では肝臓や腸内細菌によってトリプトファンから生成され、欠乏するとペラグラを発症して最悪の場合には死亡します。トウモロコシにはトリプトファンが含まれていないため、かつてはこれを主食とする地方で多発しました。しかし、CVDにおけるその役割は十分には理解されていません。ナイアシンは、NAD（[ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド）合成に寄与しますが、市販のサプリメントやコレステロール低下薬として提供される場合など、過剰に摂取すると2PY と 4PY の増加を引き起こすことが示されています。

成人ではペラグラなどのナイアシン欠乏症候群を避けるために、ナイアシン（ビタミンB3またはニコチン酸）を1日あたり少なくとも15mg摂取する必要があるとされています。ナイアシンの強化は数十年にわたって義務付けられてきましたが、現在、米国ではペラグラによる死亡はほぼゼロとなっています。

過去半世紀にわたり、加工食品やファスト食品（その多くには精製された強化小麦粉やシリアルが含まれる）の消費量が増加するにつれ、食事によるナイアシンの摂取量は過剰なレベルまで増加し続けており、小麦粉と穀物にナイアシンを強化する義務を継続することに疑問を提起しています。

例え、水溶性ビタミンであっても過剰摂取には害があります。因みに、日本人が言っている「ビタミン」は間違いで、正しくは「バイタミン」です。

出典文献
A terminal metabolite of niacin promotes vascular inflammation and contributes to cardiovascular disease risk
Marc Ferrell, Zeneng Wang, James T. Anderson, Xinmin S. Li, Marco Witkowski, et al.
Nature Medicine 2024; DOI: 10.1038/s41591-023-02793-8.(2024)

引用文献
Could Niacin Actually Induce Heart Disease?
— Americans consume too much vitamin B3, researchers suggest
by Nicole Lou, Senior Staff Writer, MedPage Today February 19, 2024

急性虚血性脳卒中患者の血栓除去術前に頭を水平に保つと神経学的悪化が減少する

機械的血栓除去術を予定している大血管閉塞（LVO）急性虚血性脳卒中患者において、CT スキャン後にキャスター検査を待つ間に頭を0度の角度で平らに保つと、通常の30度の角度と比較して、初期の神経学的悪化の症例が50分の1に減少することがZODIAC試験で示された。90日死亡率も30度体位群の方が高かった(21.74% vs 4.44%、P = 0.03)。

脳卒中スケール（NIHSS）スコアの少なくとも2ポイントの増加率は、頭位0度ではわずか2.22％であったのに対し、ヘッズアップ群では55.32％であった（P<0.001）と、アン・アレクサンドロフ氏（テネシー大学健康科学センター）は報告した。

体位性脳虚血は長い間注目されており、アレクサンドロフのグループは以前、平らな体位で超急性LVOの脳血流が20％増加することを報告している。

血栓除去術を行う能力がないため、搬送しなければならない患者が病院に到着した場合、その影響はさらに重大であると述べている。0度ポジショニングの使用は、大きな血管を管理する上で最も重要な最初のステップの 1 つである可能性があると主張しており、CT 血管造影の確認が取れたらベッドの頭を下ろして下さいと述べている。

出典文献
Before Stroke Thrombectomy, Keep the Bed Flat, Trial Says
— Tilting the head of the bed up during early window in large vessel occlusion hurts outcomes
by Crystal Phend, Contributing Editor, MedPage Today February 7, 2024

Primary Source
Zero degree head positioning in acute large vessel ischemic stroke,
Alexandrov A, International Stroke Conference, 2024; Abstract LB 1.

乳癌術後に放射線照射を受けた患者に対する高圧酸素療法による遅発性局所毒性影響

乳癌の術後補助放射線療法における、晩期局所毒性影響に対する高圧酸素療法（HBOT）の有効性を評価することを目的としたランダム化床試験の結果、痛みの軽減には効果がなかったが、線維症の軽減には効果があったと報告されています。

この試験では、2019 年 11 月から 2022 年 8 月まで、晩期局所毒性のある女性 125 人（年齢中央値 56 歳）に HBOT が提供され、61 人（年齢中央値 60 歳）が通常のフォローアップケアを受けました。 HBOTを申し出た女性のうち、受け入れて治療を完了したのはわずか31人（25％）でした。

HBOT では、絶対気圧2.0 ～2.5で100% の酸素を呼吸します。 その理論的根拠は、高圧と100% 酸素吸入の組み合わせにより、血液および組織内の酸素分圧が上昇して血管新生と照射組織の再生が誘発されると考えられています。

介入グループの患者は、2時間のセッションで20分ずつの間隔を4回、6～8週間にわたって30～40セッション、100％酸素を呼吸する必要がありました。この時間的な拘束性と治療負担は患者に多大な負担を強いることになり、HBOT を受け入れない理由となりました。

主要エンドポイントは、欧州癌研究治療機構 QLQ-BR23のアンケートによる、無作為化後6か月後の乳房、胸壁、および肩の痛み。二次エンドポイントは、患者が報告した線維症、浮腫、運動制限、および全体的な生活の質。データは、治療意図 (ITT) およびコンパイラー平均因果効果 (CACE) の原則に従って分析。

HONEY 試験では、2019 年 11 月から 2022 年 8 月まで、晩期局所毒性のある女性 125 人（年齢中央値 56 歳）に HBOT が提供され、61 人（年齢中央値 60 歳）が通常のフォローアップケアを受けました。 しかし、HBOTを申し出た女性のうち治療を完了したのはわずか31人でした。

HBOT受容率の低さと「その結果生じるHBOT効果の希薄化」を補うため、HBOTを受けた女性と対照群の推定サブグループ間の転帰を比較する、コンパイラー平均因果効果（CACE）分析を実施。 CACEでは、HBOTは痛みの軽減と関連していた(32% vs 75%、OR 0.34、95% CI 0.15-0.80、P = 0.01)。

CACE 分析では、線維症の報告頻度は低く、HBOT を完了した女性の17% が中等度または重度の線維症を報告したのに対し、HBOTが提案されていれば完了したであろう女性の86% が発症(OR 0.14、95% CI 0.04-0.48、P = 0.001）。

治療意図分析またはCACE分析のいずれにおいても、乳房浮腫、運動制限、および生活の質に群間で有意差は認められませんでした。

放射線照射に対する生体の防御機能として、組織、臓器に炎症および線維化が生じる。放射線誘発肺線維症は、肺癌や乳癌などの胸部の悪性腫瘍に対する放射線治療の際に、最も重要視される有害事象であり、,正常組織の線維化による障害の程度を可能な限り軽減することが求められる。
.
高圧酸素療法によって肺の線維化が軽減できるのは、血液および組織内の酸素分圧の上昇による血管新生と照射組織の再生が誘発されるためなのか、興味深いですが、痛みには効果ないとのことでした。

追伸
余談ですが、昔（40年以上前）勤めていた東京の某病院でのことです。麻酔医のミスで挿管に手こずり、その間の酸欠によって虚血性の脳梗塞になった患者の麻痺の回復が思わしくないため、「高圧酸素療法」を受けたのですが麻痺は改善しませんでした。仕事への復帰は絶望的で、私が行く以前は看護師などに当たり散らしていました。リハビリ開始後徐々に落ち着かれ、その患者曰く、唯一良かったのは頭の毛が再び生えてきた事だと笑いながら話されていました。恐らく、この研究報告と同様のメカニズムで、「高圧酸素療法」は禿げにも効果があるようです。

出典文献
Hyperbaric Oxygen Therapy and Late Local Toxic Effects in Patients With Irradiated Breast Cancer
A Randomized Clinical Trial
Dieuwke R. Mink van der Molen, Marilot C. T. Batenburg, Wiesje Maarse, et al.
JAMA Oncol. Published online February 8, 2024. doi:10.1001/jamaoncol.2023.6776

引用文献
Hyperbaric Oxygen Therapy Shows Some Benefit After Breast Cancer Irradiation
— However, most women declined the therapy in this study
by Mike Bassett, Staff Writer, MedPage Today February 8, 2024

四肢骨折に対する外科的固定前の皮膚消毒剤の効果比較

四肢の骨折の修復手術前の、皮膚消毒剤としてのポバククリレックスヨウ素またはグルコン酸クロルヘキシジンを含むアルコール溶液の感染予防効果について、これまでの報告では矛盾した結果が得られていたため、本研究はこれを検証したもの。

今頃比較するのかと、驚きですが。

研究は、アメリカとカナダの 25 の病院で行われたクラスター無作為化クロスオーバー試験。

74% イソプロピルアルコール (ヨウ素基) に溶解した 0.7% ヨウ素ポバククリレックスまたは 70% イソプロピルアルコールに溶解した 2% グルコン酸クロルヘキシジンの溶液を使用するように病院をランダムに割り当てた。

四肢の骨折を修復する外科手術の術前消毒剤として。 2か月ごとに、病院は交互に介入を行った。 開放性骨折または閉鎖性骨折のいずれかを患う患者を別々に登録して分析。 主要アウトカムは手術部位感染で、これには30日以内の表在切開感染、または90日以内の深切開または臓器腔感染が含まれる。 二次転帰は、骨折治癒合併症に対する計画外の再手術。

合計6,785人の閉鎖骨折患者と1,700人の開放骨折患者が試験に参加。 閉鎖骨折集団では、ヨード群では 77 人の患者 (2.4%)、クロルヘキシジン群では 108 人の患者 (3.3%) で手術部位の感染が発生 (オッズ比、0.74; 95% 信頼区間 [CI]、0.55) 1.00まで;P=0.049)。

開放骨折集団では、ヨード群では 54 人の患者 (6.5%)、クロルヘキシジン群では 60 人の患者 (7.3%) で手術部位の感染が発生 (奇数比、0.86; 95% CI、0.58 ～ 1.27; P =0.45)。 計画外の再手術の頻度、1 年間の転帰、重篤な有害事象は 2 つのグループで同様。

四肢閉鎖骨折患者では、アルコール中のポバククリレックスヨウ素による皮膚消毒の方が、グルコン酸クロルヘキシジンによるアルコール消毒よりも手術部位の感染が少なかった。 開放骨折の患者では、結果は 2 つのグループで同様。

結論を言えば、ほとんど差は無いでしょう。それよりも、手術部位の皮膚表面を無菌状態にするという重要な消毒の効果が、２つの消毒法の優位性の比較とは言え明確でないまま長い間行われていたことにはあきれます。

出典文献
Skin Antisepsis before Surgical Fixation of Extremity Fractures
Sheila Sprague, Gerard Slobogean, Jeffrey L. Wells, Nathan N. O’Hara, et al.
N Engl J Med 2024; 390:409-420 DOI: 10.1056/NEJMoa2307679

炎症促進性の食事は変形性膝関節症の痛みを悪化させるが構造変化には関連しない

これまでの観察研究によって、変形性膝関節症（OA）の痛みは炎症促進性の食事を摂取すると悪化することが示唆されていました。本研究では、食事性炎症指数（DII）スコアが膝の構造変化および痛みと関連しているかどうかを調査しています。

研究デザインは、前向き集団ベースのコホート研究（平均年齢63 歳、女性51％）。ベースラインおよび10.7年時の軟骨容積（CV）と骨髄病変（BML）を、T1強調MRIおよびT2強調MRIによって評価。西オンタリオ大学とマクマスター大学の変形性関節症指数疼痛アンケートを使用し、来院時の膝の痛みを測定。ベースラインのエネルギー調整 DII (E-DIITM) スコアを計算し、線形対数二項回帰、線形混合効果モデリング、および多名目ロジスティック回帰によって分析。

ベースラインでの平均 E-DII スコアは -0.48±1.39 。多変量解析では、内側脛骨 BML サイズの増加を除いて、より高い E-DII スコアは脛骨 CV 損失または BML サイズの増加とは関連していませんでした。

E-DII スコアが高いほど疼痛スコアが高く (β=0.21、95% CI 0.004-0.43)、「最小限の痛み」軌道グループと比較して「中等度の痛み」に属するリスクが増加しました [相対リスク比 (RRR): 1.19、95%CI 1.02-1.39]。

DII スコアが高いことで示されるように、炎症誘発性の食事は、疼痛スコアの増加と、10 年にわたるより重篤な疼痛の軌跡のリスクの増加に関連している可能性があります。 しかし、構造変化に関する一貫性のない所見は、構造的損傷に対する食事の潜在的な影響と膝OAの痛みとの間に不一致があることを示唆しています。

膝軟骨の体積の変化も骨髄病変の全体的な進行もDII値とは関連していませんでした。 さらに、DII スコアが高いほど、内側脛骨病変の成長リスクの低下と関連していました。

Panらは、炎症促進性の食事が全身性炎症の推進因子として重要である可能性があると示唆した。 特に、脂肪の多い肉や乳製品、超加工穀物を多量に摂取する、いわゆる西洋型の食事が全身性炎症を増加させることがこれまでに判明している。

世界中の研究者は、食事がOAの発症と進行に影響を与えるのではないかと推測してきました。しかし、炎症誘発性の食事は、疼痛スコアの増加には関連していましたが、構造変化へは関連せず、膝OAの痛みと構造的損傷に対する影響には不一致があることが示唆されました。

この研究結果は研究者らにとっては以外だったようですが、膝OA患者の軟骨病変などの構造的変化と痛みが相関しないことは周知の事実なのですから、むしろ当然に思われます。

出典文献
Dietary inflammatory index and MRI-detected knee structural change and pain: a 10.7-year follow-up study
Canchen Ma , Daniel Searle, Jing Tian , Mavil May Cervo , et al.
Arthritis Care Res 2024; DOI: 10.1002/acr.25307.
First published: 29 January 2024 https://doi.org/10.1002/acr.25307

TKA後の慢性術後疼痛の発症に関連する炎症性バイオマーカーの探索？

膝関節全置換術 (TKA) は変形性膝関節症 (OA) の最終段階の治療法ですが、それらの患者の約 20%が慢性的な術後疼痛を経験します。その原因として、炎症性バイオマーカーが、TKA後の慢性術後疼痛の発症に潜在的に関連している可能性があると示されています。しかし、この研究に意味があるとは思えません。

この研究の目的は
(1) OA 患者と健常対照被験者における炎症性バイオマーカーの術前血清レベルを評価する。
(2) 患者のサブグループにおける炎症性バイオマーカー プロファイルの術前の違いを調査する。
(3) 術後の患者のサブグループを比較する。

研究者らは、TKA後に残る膝痛の原因として、炎症誘発性サイトカイン、ケモカイン、成長因子の上昇であるとの仮説を立てている。これらの分子を包括的に分析すれば、術後疼痛を発症しやすい患者を特定できる可能性があり、患者の疼痛管理を調整するのに役立つと考えた。つまり、標的を絞った予防治療の研究と開発を目的として、TKA後に慢性術後疼痛を発症するリスクがある患者を特定するために、術前ツールを特定する必要があると述べている。

TKA手術前および手術後12か月後に患者が報告した臨床疼痛スコアに関連付けることにより、変形性膝関節症患者と痛みのない健康な対照被験者を比較した血清炎症マーカーの差異を評価した。

結果として、変形性膝関節症患者と健常対照被験者の間で12のマーカーが大幅に変化しており、CASP-8、AXIN1、IL6が最も大きな差異を示していることが判明した。

現在の探索的研究では、CD244、STAMPB、CASP-8、および CD40)の４つの炎症マーカーがOAの痛みにとって重要であり、TKA後の痛みに関連している可能性がある。

著者らは、「TKA手術前および手術後12か月後に評価された患者が報告した、臨床疼痛スコアに関連付けることにより、変形性膝関節症患者と痛みのない健康な対照被験者の血清炎症マーカーの差異を評価した最初の研究である。」と、誇らしげに述べている。

しかし、私には無意味な研究に思える。正に、「本末転倒」と言える。

変形性とは言え、炎症が関与していることは周知の常識である。「術後疼痛を発症しやすい患者を特定できる可能性があり、患者の疼痛管理を調整するのに役立つ」と述べているが役に立つはずはない。

何故ならば、あらゆる保存的治療を試みても痛みが軽減しなかった故にTKAを行ったのである。そのTKAによっても軽減されなかった20％の患者を術前に特定したところで、別の効果的手段があるはずも無い。万一、その様な方法があるのであれば、その効果はTKA以上であるはずであり、TKAなど必要は無いことになる。その様な方法がないからこそ、TKAは「最終段階の治療法」と位置づけられている訳で、あまりにも矛盾しているのである。

出典文献
Inflammatory biomarkers in patients with painful knee osteoarthritis: exploring the potential link to chronic postoperative pain after total knee arthroplasty—a secondary analysis
Giordano, Roccoa,b; Ghafouri, Bijarc; Arendt-Nielsen, Larsa,d,e,f; Petersen, Kristian Kjær-Staala,d,*
Author Information
PAIN 165(2):p 337-346, February 2024. | DOI: 10.1097/j.pain.0000000000003042

Long COVID患者の症状は可溶性C5bC6複合体の増加が原因になっている

重症急性呼吸器症候群コロナウイルス 2 (SARS-CoV-2) 感染後、一部の人は、数ヶ月にわたって持続的な衰弱性の症状を訴える。 しかし、Long COVID（ロングコロナ）と呼ばれるこれらの健康問題の根底にある要因はほとんど理解されていない。

重症急性呼吸器症候群コロナウイルス 2 (SARS-CoV-2) の急性感染は、無症状から生命を脅かす新型コロナウイルス感染症まで、さまざまな臨床表現型を引き起こす。 全感染者の約 5% は急性疾患から回復せず、Long Covid と呼ばれる長期合併症を発症する。 Long Covid の原因となる要因に関する現在の仮説には、組織損傷、ウイルスの保有源、自己免疫、持続的な炎症などが含まれます。 現在、影響を受けた患者に対する診断検査や治療法はない。

本研究では、Long Covidに関連するバイオマーカーを特定するために、急性SARS-CoV-2感染の最初の確認後、39人の健康な対照者と113人の新型コロナウイルス感染症患者を最長1年間追跡調査した。

6か月の追跡調査では、40人の患者がロングコロナの症状を示した。臨床評価と採血の組み合わせを繰り返し、合計268個の縦方向の血液サンプルを採取。プロテオミクスにより血清中の >6500 タンパク質を測定。 バイオマーカーの最有力候補は計算ツールを使用して特定され、さらに実験的に評価。

長期にわたる新型コロナウイルス感染症患者は、可溶性C5bC6複合体の増加と細胞膜に取り込まれるC7含有末端補体複合体 (TCC)形成レベルの低下を特徴とする不均衡なTCC形成を示した。このことから、Long Covid患者においてTCCの膜挿入が増加し、組織損傷の一因となっていることが示唆された。

補体系はさまざまなトリガーによって活性化され、補体成分 C5b - 9（細菌の菌体膜に穴を開ける溶解作用を有する）からなる末端補体複合体 (TCC) が形成される。 これらの複合体は細胞膜に組み込まれ、細胞の活性化または溶解を誘導する。

さらに、補体の活性化は、自己抗体やヘルペスウイルスに対する抗体を含む抗原抗体複合体、および調節不全の凝固系とのクロストークによって引き起こされる可能性がある。 著者らは、この研究によって、新しい診断ソリューションの基礎を提供することに加え、Long Covidに苦しむ患者のための補体調節因子に関する臨床研究のサポートも提供すると述べている。

あくまでも私見ですが、免疫研究が臨床に役立ったという記憶はありません。

出典文献
Persistent complement dysregulation with signs of thromboinflammation in active Long Covid
CARLO CERVIA-HASLER, SARAH C. BRÜNINGK, TOBIAS HOCH et al.
SCIENCE, 19 Jan 2024, Vol 383, Issue 6680, DOI: 10.1126/science.adg7942

腰部脊柱管狭窄症に対する減圧手術後の硬膜嚢断面積は臨床転帰に関連しない

腰部脊柱管狭窄症に対する減圧手術後の術後硬膜嚢断面積（DSCA）と臨床転帰との関連性を調査した研究の結果、減圧の程度と、2年後における “the patient-reported outcome measures ：PROMs”との間に関連性は見出されませんでした。

一般に、下部脊椎の変性変化によって、腰部レベルの１カ所または複数で硬膜嚢断面積 (DSCA)が減少して狭窄を引き起こします。したがって、後方減圧術を実行する理論的根拠は狭窄の軽減です。しかし、臨床的改善を達成するためにはどの程度の後部減圧を行う必要があるか、DSCAをどの程度増加させる必要があるか、または、そもそも減圧術に効果があるのかについての確かな証拠はありません。

研究デザインは、「前向きコホート研究」。すべての患者は、ノルウェー変性脊椎すべり症および脊椎狭窄症（NORDSTEN）研究の脊椎狭窄症試験に参加。 患者は 3つの異なる方法に従って減圧を受けた。

合計 393 人の患者について、ベースラインおよび 3 か月の追跡調査時にMRIで測定された DSCA、および2年の追跡調査時に患者が報告した転帰が登録されました。 平均年齢は68歳（SD：8.3）、男性の割合は204/393人（52％）、喫煙者の割合は80/393人（20％）、平均BMIは27.8（SD：4.2）。

コホートは、術後に達成されたDSCA、DSCAの数値的および相対的な増加に基づいて五分位に分割され、DSCAの増加と臨床転帰との関連性を評価。

ベースラインでは、コホート全体の平均 DSCA は 51.1 mm2 (SD: 21.1)。 術後、面積は平均 120.6 mm2 (SD: 46.9) に増加。 最大の DSCA を持つ五分位におけるオスウェストリー障害指数の変化は -22.0 (95% CI: -25.6 ～ -18) であり、最も低い DSCA を持つ五分位におけるオスウェストリー障害指数の変化は -18.9 (95% CI: - 22.4から-15.3）。異なる DSCA 五分位の患者の臨床改善には差は認められなかった。

LSSの手術を受けた患者の間では、術後早期のDSCAおよび3か月のDSCA変化によって測定された減圧の程度と、2年の時点での “the patient-reported outcome measures ：PROMs”との間に関連性は見出されなかった。 これは、術後 DSCA が最も低い五分位の患者でも十分な減圧を達成していたこと、および観察された臨床結果のばらつきのより重要な決定要因は他にあることを示している可能性があります。また、適切な臨床的改善をもたらすDSCAの増加の閾値または最小値を検出できませんでした。

DSCAが最も低い患者の五分位では、臨床結果は最も広範な減圧を行った五分位の結果と同等でした。 これは、術後少なくとも 2 年までは、それほど包括的でない減圧法が効果的である可能性があることを示唆しています。

出典文献
Postoperative Dural Sac Cross-Sectional Area as an Association for Outcome After Surgery for Lumbar Spinal Stenosis
Clinical and Radiological Results From the NORDSTEN-Spinal Stenosis Trial
Hermansen, Erland Myklebust, Tor, Weber, Clemens, et al.
Spine 48(10):p 688-694, May 15, 2023. | DOI: 10.1097/BRS.0000000000004565

消毒手順を遵守していても病院設備の表面では様々な細菌が繁殖している

日常的な消毒を遵守しているにもかかわらず、病院施設の表面には微生物汚染が依然として残っており、回収されたすべての細菌の病原性が実証されています。

セントラル・テキサス退役軍人医療システムのピヤリ・チャタジー博士らの研究の結果、2022年6月から7月にかけて、人の接触が多いエリアから採取した400のサンプルから18の有名なヒト病原体を含む60種類の細菌を特定したと報告されています。

分離された病院表面細菌の約半数（60 個中 29 個）は、施設の患者から収集された臨床サンプルからも検出されました。 これらの細菌の中で最も一般的な感染源は尿で、次に皮膚と軟組織、血液が続きました。

グラム陽性菌とグラム陰性菌の両方が分離されましたが、グラム陽性菌の方が一般的でした (12 対 6)。 病原性グラム陽性菌の最も一般的な種類には、セレウス菌群、エンテロコッカス・フェカリス、エンテロコッカス・フェシウム、ミクロコッカス・ルテウス、黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、および連鎖球菌が含まれます。 表面から分離された一般的なグラム陰性病原体には、Citrobacter freundii、Enterobacter hormaechei、Escherichia coli、Klebsiella aerogenes、Pseudomonas aeraginosa、および Stenotrophomonas maltophilia が含まれます。

あまり知られていない病原体には、アクチノミセス グラベニツィイ、エンテロコッカス サッカロリティカス、アシネトバクター属などが含まれ、その一部は免疫不全の人に髄膜炎、心内膜炎、中心線関連血流感染症などの重篤な感染症を引き起こす可能性があります。

ミネアポリスのミネソタ大学医学部のスーザン・クライン医学博士は、MedPage Todayに対し、この研究結果を、医師、看護師、そしてすべての補助労働者は認識する必要があると述べています。

しかし、ノースカロライナ州チャペルヒルのUNCメディカルセンターのデビッド・ウェーバー医師、MPH、そしてアメリカ医療疫学協会の次期会長は、この研究結果は驚くべきことではなく、私たちは無菌の世界に住んでいるわけではないと指摘しています。

私も全く同感です。

ついでに言えば、例え、念入りに消毒したとしても細菌を全て死滅させることは不可能であり、数十分もすれば細菌群は元通り復活します。微生物はたくましく、その世界は深淵で複雑でありヒトごときがコントロールできることではありません。ウイルスだけでも、人体の総細胞数の10倍以上が共生しています。体内、皮膚表面、さらに、周囲の環境中には途方もない数の微生物たちが生息しており、我々と共生しています。

出典文献
Understanding the significance of microbiota recovered from health care surfaces
Chetan Jinadatha, Thanuri Navarathna, Juan Negron-Diaz, et al.
American Journal of Infection Control
Am J Infect Control 2024; DOI: 10.1016/j.ajic.2023.11.006.

引用文献
Despite Disinfection, Bugs Thrive on High-Touch Hospital Surfaces
— Unusual pathogens may pose threat to immunocompromised patients, researchers say
by Katherine Kahn, Staff Writer, MedPage Today January 11, 2024

毎日の歯磨きがICUにおける肺炎発生率を減少させた

院内肺炎 （Hospital-acquired pneumonia ：HAP) は最も一般的で病的な医療関連感染症ですが、効果的な予防戦略に関するデータは限られています。

本研究では、毎日の歯磨きによってHAP率の低下、ICU死亡率の低下、人工呼吸器の使用期間の短縮、およびICU滞在期間の短縮に関連している可能性が示され、特に、人工呼吸器を受けている患者ではHAP発生率が大幅に低下したと報告されている。

研究デザインは、体系的レビューとメタ分析。

データソース PubMed、Embase、Cumulative Index to Nursing and Allied Health、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of Science、Scopus、および 3 つの試験レジストリの検索は、開始から 2023 年 3 月 9 日まで実行。

研究の選択 入院中の成人を対象としたランダム化臨床試験で、歯磨きを伴う毎日の口腔ケアと歯磨きをしないレジメンを比較。

データの抽出、合成 データの抽出とバイアスのリスク評価は 2回実行。 メタ分析は変量効果モデルを使用。

主要アウトカムはHAPの発症。 副次アウトカムは、病院および集中治療室（ICU）における死亡率、人工呼吸器の使用期間、ICUおよび入院期間、抗生物質の使用など。サブグループには、侵襲的人工呼吸器を受けた患者と受けなかった患者、1日2回の歯磨きとそれ以上の頻度、歯科専門家による歯磨きと一般看護スタッフ、電動歯ブラシと手動歯磨き、およびバイアスのリスクが低い場合と高い場合の研究が含まれた。

肺炎発生率の減少は、侵襲的人工呼吸器を受けている患者はRR：0.68（95% CI、0.57-0.82）で大きかったが、侵襲的人工呼吸を受けていない患者ではRR：0.32（95% CI、0.05-2.02）と小さかった。

ICU にいる患者の歯磨きは、人工呼吸器の日数が減少し(平均差、-1.24 [95% CI、-2.42 ～ -0.06] 日) 、ICU 滞在期間の短縮 に関連していた(mean difference, −1.78 [95% CI, −2.85 to −0.70] days)。 1日2回のブラッシングとそれ以上の頻度のブラッシングでは、同様の効果推定値が得られた。

結果は、バイアスリスクが低い7件の研究（患者1,367人）に限定した感度分析で一貫していた。但し、 ICU 以外での入院期間と抗生物質の使用は歯磨きとは関連していなかった。

出典文献
Association Between Daily Toothbrushing and Hospital-Acquired Pneumonia
A Systematic Review and Meta-Analysis
Selina Ehrenzeller, Michael Klompas,
JAMA Intern Med. Published online December 18, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.6638

糖尿病専門医は血糖値を下げることのみに執着する

音声ベースの会話型人工知能 (AI) アプリケーションが、2 型糖尿病患者が自宅で基礎インスリンを漸増して迅速な血糖コントロールを達成するのに役立つかどうかを検討したランダム化臨床試験の結果、AIグループの参加者は最適なインスリン投与量、インスリンアドヒアランス、血糖コントロール、およびインスリン投与までの時間が大幅に改善されたと報告されている。

会話型 AI グループの参加者は、標準治療グループと比較して、最適なインスリン投与量をより迅速に達成(median, 15 days [IQR, 6-27 days] vs >56 days [IQR, >29.5 to >56 days]）。

また、音声ベースの会話型 AI グループの参加者は、標準治療グループの参加者よりも血糖コントロールを達成する可能性が高かった(13 of 16 [81.3%; 95% CI, 53.7%-95.0%] vs 4 of 16 [25.0%; 95% CI, 8.3%-52.6%]; difference, 56.3% [95% CI, 21.4%-91.1%]; P = .005)。

この研究では、2 型糖尿病患者が自宅で基礎インスリン滴定を管理できるようにするために、音声ベースの会話型人工知能 (VBAI) アプリケーションを開発して調査している。
研究者らは、彼らが知る限り、この研究は薬剤滴定に VBAI が使用された初めてのケースであると記している。

2 型糖尿病のアメリカ成人3,300 万人のうちのほぼ4 分の 1 が血糖コントロールが悪く、ヘモグロビンA1c (HbA1c) レベルが 8% を超えているとのこと。糖尿病患者に対してインスリン療法が不可欠だが、効果的に使用するには頻繁な投与が必要となるため、実際に達成するのは困難で、ほとんどの患者は最適量以下の用量を投与している。

患者によるインスリンの自己滴定は、これらの障壁を克服するための潜在的な解決策であり、いくつかの研究では、自己漸増が安全で効果的であることが示されている。


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血糖値が速やかに下がって良かった良かったと言いたいところだが、この研究には大いに疑問を感じる。

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そもそも、抗高血糖療法が2型糖尿病患者にとって有益であるという証拠には矛盾がある。
さらに、血糖値を下げた結果の長期的な転帰や予後が厳格に調査されたこともない。

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何らかの原因による死亡、糖尿病関連合併症、健康関連の生活の質、社会経済的影響などの患者関連の転帰に関する情報について、対象となった試験のほとんど全てにおいて不十分または欠如している。

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イギリスにおける前向き糖尿病研究（UKPDS）では、より厳格な血糖コントロールが好ましいとされていたが、糖尿病における心血管リスクを制御するためのアクション（ACCORD）試験などの他の研究では、血糖値を正常レベル近くまで下げるための集中治療の効果は有益であるよりも有害であることが判明している。

研究結果では、達成された血糖値に関係なく、異なる血糖降下薬の異なる効果も示されており、結果として、患者関連のアウトカムに対する介入の効果について、血糖濃度に対する介入の効果のみからは確かな結論を導き出すことはできてない。

つまり、血糖値を何が何でも下げるという行為には有益性についての根拠が示されていないのである。

昔の話で、当院の患者がしばらくぶりに来られたのだが、娘２人に両腕を支えられないと歩けない状態であった。訳を聞くと、血糖コントロールのため入院させられていたとのこと。強行な食餌制限の結果やせ衰えて体力も無くなり自力では歩けない状態であった。しかしそれでも、医師達は未だ食餌制限を続けるつもりだったので、家族が見かねて退院させたとのこと。

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これは大げさな話では無く、糖尿病専門医を名乗る医師達の頭の中には「血糖値」のことしかなく、極論を言えば、「血糖値さえ下がれば死んでも良い」のである。

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もう何年か前のことだが、私の息子が会社の健康診断の結果血糖値が異常に高かったので病院を受診した。記憶は定かでは無いが、確か血糖値は600mg程で、HbA1cは12～13位だったと思う。医師からすぐに入院するように言われたので、息子は私に電話をかけてきた。確かに血糖値は恐ろしく高い。しかし、血液検査の結果では、全ての電解質は正常で、脱水の徴候も認められなかった。つまり、血糖値以外は全て正常であり、糖尿病性ケトアシド－スも高血糖高浸透圧症候群もあり得なかったのである。私は、緊急に入院する必要性はなく、自宅におけるカロリー制限で十分対応できると考えた。医師は激怒し、もう当院では診ないからと、近くの糖尿病専門のクリニックを紹介した。

そのクリニックでも考えは同様であったが、本人の希望もあって、血糖降下薬を処方して外来治療することになった。しかし、薬を何種類か変えてはみたがどれを飲んでも気分が悪くなるので、医師を説得して薬を中止し、食餌を減らし、息子が毎日大量に飲んでいたジュース類を全て禁止した。その結果、予想どおり血糖値は下がり、2～3ヶ月でHbA1cも正常化して現在も全く正常である。

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これらの、専門医を名乗る医師達の頭の中は血糖値のことしか無く、患者の生活習慣の問題点や身体の全体像を推測する洞察能力が欠落しているのである。他科の医師においても、専門医を自称する医師は専門外の患者は一切診ないし、そもそも診られないのだ。これが現在の医療の実体なのである。

出典文献
Use of Voice-Based Conversational Artificial Intelligence for Basal Insulin Prescription Management Among Patients With Type 2 Diabetes
A Randomized Clinical Trial
Ashwin Nayak, Sharif Vakili, Kristen Nayak, et al.
JAMA Netw Open. 2023;6(12):e2340232. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.40232

引用文献
The Effects of Type 2 Diabetes Mellitus on Organ Metabolism and the Immune System
Gholamreza Daryabor, Mohamad Reza Atashzar, et al.
Front Immunol. 2020; 11: 1582.Published online 2020 Jul 22. doi: 10.3389/fimmu.2020.01582

人は何故痛みを許せないのか

鍼灸治療に訪れる患者の多くは痛みの軽減を希望している。その程度は、強い痛みから無視できる程度のごく軽いものまで様々である。これらの中には、「とりあえず、痛みだけ取ってくれ。」と言ってくる患者が時々いる。痛みがゴミのようなもので何処かに張り付いているならば取ってもやれるのだが、全くの考え違いである。

そもそも、「痛み」とは何かを全く理解できていない。さらに、「神経」が何かを知らない人がほとんどである。中には、神経は見えるんですかと聞く患者もいる。もちろん見えます。人体の中で一番太い坐骨神経は親指くらいの太さがありますよと言うと、大抵の人は驚く。このような誤解の原因は知識不足によるものだが、医師にも責任の一端はある。原因が器質的に特定できない痛みに対し、「それは神経です」などと、神経と精神的要因をごちゃ混ぜにした無責任な説明を繰り返し、患者の誤解を助長している。

鍼灸院を開業して来年で40年になるが、この間、痛みに対する患者の認識が不可解でならなかった。「痛み」に対して妙な執着があるのだ。私なら、痛みの原因が推測できて重大な原因でも無い限りそのまま放置する。しかし、患者の思いは大分違っている。治療に来る患者の多くは痛みの存在そのものが許せないようで、痛みはあってはいけないものと考えているようだ。

痛みは不快ではあるが、重要な役割もある。その１つは、体のダメージの警告であり、その部位を安静にさせて回復させる意図がある。強い痛みはそれ自身有害だが、先天的に痛みを全く感じないマウスはすぐに死んでしまう。炎症の局期には強い痛みを伴うが、この症状も修復過程であって必要なことであり、痛みには免疫を高める効果もある。但し、免疫の暴走によって起こる、膠原病などの自己免疫疾患はやっかいであるが。

以前、手術の麻酔の前に麻酔剤を投与しておくと術後の回復が良いなどと言われて盛んに行われたが、今ではむしろ、有害であることが確認されている。

痛みのカスケードは単純ではなく、当初は炎症反応を促進して痛みを引き起こすプロスタグランシンも、長期的には鎮痛に働くため長期間摂取すると鎮痛剤そのものが痛みの原因となる。慢性頭痛の原因の90％以上が鎮痛剤であるのはこのためである。さらに、抗炎症剤の使い過ぎはマクロファージの活動を抑制して免疫や修復過程を阻害する。また、プロスタグランジンは胃壁の再生に重要な物質であり、鎮痛剤によって減少すると胃出血を引き起こす。

ペインクリニックなどで局所麻酔を行えば、麻痺によってしばらくは鎮痛効果が得られる。その間に原因が治まれば良いが、変形性膝関節症の患者などでは、その効果は１時間か長くても1日足らずである。患者個人の原因に即した鍼灸治療であれば効果は一時的ではなく遥に効果的である。患者は数回の治療で軽快していくことを実感できる（教科書的な、単純に膝周辺の経穴への刺鍼は効果は無いが）。この効果は、それぞれの患者の痛みの原因を特定しているからであり、膝の痛みが原因部位を特定し易いことも幸いしている。私の鍼治療は一義的には鎮痛を目的としてはいないが、結果として痛みは軽減するのである。

医師は薬剤の無益さを真摯に認識し、医学的に正当な治療をすべきである。例えば、整形外科医が頻繁に行っているヒアルロン酸の注射などには効果が無く、むしろ有害であることは多くの研究結果で検証済みである。もう21世紀なのだから、患者に正しく知識を伝えるべきだし患者側もそれ相当の勉強をすべきだ。

しかし、私のようなことを言っていたら繁盛は期待できず、死ぬまで貧乏鍼灸院を続けることになるだろう。 性分はなかなか変えられず、師走の風が身にしみる。