駆出率保存型心不全の原因としての肥満 [PERSPECTIVE]
心不全は心ポンプ機能障害を基盤とし、神経体液因子の活性化、運動耐容能低下、不整脈、生命予後不良を主徴とする症候群であると定義されています。通常、心ポンプ機能障害は心収縮力の低下と考えがちですが、必ずしもそうではなく、拡張機能障害による心不全も存在します。
実際、心不全患者の半数以上が心臓のポンプ機能が正常であるにもかかわら発症します。しかし、日常診療では拡張機能を正確に評価することは、必ずしも容易ではないため、便宜上、このような病態を「収縮機能の保たれた心不全“Heart Failure with Preserved Ejection Fraction”，略名“HFpEF”」と呼んでいます。
息切れ、労作不耐症、疲労、むくみなどの症状に加え、この種の心不全に罹患しているほとんどの患者 (80%以上の患者) が過体重または肥満も抱えています。最近では、これらの患者において、肥満は単なる併存疾患であるだけではなく、この種の心不全を発症する根本的な原因である可能性が示唆されています。
つまり、肥満こそが原因であると考えられています。
従来、心臓専門医は心不全の患者を診たとき、心臓が問題の主な原因であると考えてしまうように慣らされてきました。しかし、そもそも肥満は複数の臓器系に影響を与える全身性疾患であり、心臓もその 1つに過ぎず肥満という全身性疾患の一部です。
医師が通常行う治療は下流への影響に対処することです。 たとえば、うっ血に対する治療薬は短期間は効果がありますが、肥満という根本的な問題に対処していないため、常に悪化し続けます。 睡眠時無呼吸症候群や心房細動なども同様です。下流への影響は治療しますが、根本原因には対処していません。つまり、最近まで、根本的な原因に対処するためのツールをあまり持っていませんでした。拡張不全の病態の評価は収縮不全に比べて難しく、治療法についてはまだ確立されていないのが現状です。
肥満の有病率が急速に増加すると、このタイプの心不全の有病率も増加することが明らかになってきました。 肥満と重要な器官内の脂肪組織の蓄積が、この種の心不全の発症と進行の最大の予測因子であることが実証されつつあります。
心臓、腎臓、肝臓などの内臓周囲の脂肪組織が増えると炎症も増加し、心臓の線維化や瘢痕組織の形成などの構造変化を引き起こします。また、脂肪や脂肪組織が増加すると血液量と血漿量が増加してうっ血し、高血圧を悪化させて心筋の肥厚を引き起こします。
最近、有意な体重減少をもたらす薬剤が出現しました。特定の国の96の臨床試験施設において、529人の患者を対象とした大規模な世界的臨床試験が実施され、多くの患者の体重が大幅に減少して心不全の症状が劇的に改善しました。
セマグルチドで治療を受けた患者は、心不全関連の症状と身体的制限が大幅に改善して運動機能が大幅に改善し、炎症が大幅に軽減されました。観察された改善は、このタイプの心不全に対するこれまでの薬物療法の中で最大でした。
セマグルチド（Semaglutide）は、2型糖尿病の治療および長期的な体重管理（減量薬）に使用される、ノボノルディスクが開発したGLP-1受容体作動薬です。商品名は、オゼンピック（注射薬）、リベルサス（経口薬）。この薬剤は、ヒト型グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）と同様に、インスリン分泌を増加させて糖代謝を高める作用があります。
インスリンの分泌を増やすために、SU（スルホニル尿素）薬で膵臓のβ細胞を刺激し続けているとその機能が低下してしまいます。しかし、このインクレチン関連薬は必要時しかインスリン分泌を刺激しないので、β細胞への負担が少なく、さらに、動物実験の段階ではβ細胞を増やす作用もあるようです。
心臓専門医は現在、駆出率保存型心不全（HFpEF）が肥満によって引き起こされる可能性があることを認識しています。「治療の意図」のこのエピソードは、肥満治療が HFpEF を予防できるという新しいパラダイムへの移行の始まりです。肥満の合併症に対処するには、肥満そのものを治療する必要があり、これは、共存条件としての肥満から、これらすべての合併症の根本原因として、治療介入の主要なターゲットとしての肥満への非常に重要な議論の変化です。
追伸
日米欧の3つの心不全学会によって、昨年合同で提唱された心不全の国際定義（universal definition）では、「器質的または機能的な心臓の異常を原因とする症候を呈し、Na利尿ペプチド上昇または肺・体うっ血の客観的エビデンスが認められる臨床症候群」とされています。
さらに追伸
セマグルチド (Ozempic、Wegovy) やチルゼパチド (Mounjaro) などの注射剤による体重減少は永遠に続くものではなく、平均1年強で「プラトー」に達します。これは、新しい GLP-1 受容体作動薬であっても同様です。
それは当然のことで、降圧剤を飲んでもさらに低血圧になることはなく、糖尿病薬で血糖値が無制限に低下することもありません。我々の体は、進化的に極端な状況から守られるようにできています。
臨床試験では、セマグルチド2.4mg/週で、60週目あたりから体重は徐々に減少し、体重の約10％から15％が減少しました。また、血圧とHBA1cに対するセマグルチドの効果はさらに早く頭打ちになったようです。
出典文献
Obesity and Heart Failure
N Engl J Med 2023; 389:e15
DOI: 10.1056/NEJMp2307349
引用文献
The GLP-1 Agonist Plateau No One's Talking About
— Weight stabilization is no surprise to specialists, but for patients it's more complicated
by Sophie Putka, Enterprise & Investigative Writer, MedPage Today September 22, 2023
実際、心不全患者の半数以上が心臓のポンプ機能が正常であるにもかかわら発症します。しかし、日常診療では拡張機能を正確に評価することは、必ずしも容易ではないため、便宜上、このような病態を「収縮機能の保たれた心不全“Heart Failure with Preserved Ejection Fraction”，略名“HFpEF”」と呼んでいます。
息切れ、労作不耐症、疲労、むくみなどの症状に加え、この種の心不全に罹患しているほとんどの患者 (80%以上の患者) が過体重または肥満も抱えています。最近では、これらの患者において、肥満は単なる併存疾患であるだけではなく、この種の心不全を発症する根本的な原因である可能性が示唆されています。
つまり、肥満こそが原因であると考えられています。
従来、心臓専門医は心不全の患者を診たとき、心臓が問題の主な原因であると考えてしまうように慣らされてきました。しかし、そもそも肥満は複数の臓器系に影響を与える全身性疾患であり、心臓もその 1つに過ぎず肥満という全身性疾患の一部です。
医師が通常行う治療は下流への影響に対処することです。 たとえば、うっ血に対する治療薬は短期間は効果がありますが、肥満という根本的な問題に対処していないため、常に悪化し続けます。 睡眠時無呼吸症候群や心房細動なども同様です。下流への影響は治療しますが、根本原因には対処していません。つまり、最近まで、根本的な原因に対処するためのツールをあまり持っていませんでした。拡張不全の病態の評価は収縮不全に比べて難しく、治療法についてはまだ確立されていないのが現状です。
肥満の有病率が急速に増加すると、このタイプの心不全の有病率も増加することが明らかになってきました。 肥満と重要な器官内の脂肪組織の蓄積が、この種の心不全の発症と進行の最大の予測因子であることが実証されつつあります。
心臓、腎臓、肝臓などの内臓周囲の脂肪組織が増えると炎症も増加し、心臓の線維化や瘢痕組織の形成などの構造変化を引き起こします。また、脂肪や脂肪組織が増加すると血液量と血漿量が増加してうっ血し、高血圧を悪化させて心筋の肥厚を引き起こします。
最近、有意な体重減少をもたらす薬剤が出現しました。特定の国の96の臨床試験施設において、529人の患者を対象とした大規模な世界的臨床試験が実施され、多くの患者の体重が大幅に減少して心不全の症状が劇的に改善しました。
セマグルチドで治療を受けた患者は、心不全関連の症状と身体的制限が大幅に改善して運動機能が大幅に改善し、炎症が大幅に軽減されました。観察された改善は、このタイプの心不全に対するこれまでの薬物療法の中で最大でした。
セマグルチド（Semaglutide）は、2型糖尿病の治療および長期的な体重管理（減量薬）に使用される、ノボノルディスクが開発したGLP-1受容体作動薬です。商品名は、オゼンピック（注射薬）、リベルサス（経口薬）。この薬剤は、ヒト型グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）と同様に、インスリン分泌を増加させて糖代謝を高める作用があります。
インスリンの分泌を増やすために、SU（スルホニル尿素）薬で膵臓のβ細胞を刺激し続けているとその機能が低下してしまいます。しかし、このインクレチン関連薬は必要時しかインスリン分泌を刺激しないので、β細胞への負担が少なく、さらに、動物実験の段階ではβ細胞を増やす作用もあるようです。
心臓専門医は現在、駆出率保存型心不全（HFpEF）が肥満によって引き起こされる可能性があることを認識しています。「治療の意図」のこのエピソードは、肥満治療が HFpEF を予防できるという新しいパラダイムへの移行の始まりです。肥満の合併症に対処するには、肥満そのものを治療する必要があり、これは、共存条件としての肥満から、これらすべての合併症の根本原因として、治療介入の主要なターゲットとしての肥満への非常に重要な議論の変化です。
追伸
日米欧の3つの心不全学会によって、昨年合同で提唱された心不全の国際定義（universal definition）では、「器質的または機能的な心臓の異常を原因とする症候を呈し、Na利尿ペプチド上昇または肺・体うっ血の客観的エビデンスが認められる臨床症候群」とされています。
さらに追伸
セマグルチド (Ozempic、Wegovy) やチルゼパチド (Mounjaro) などの注射剤による体重減少は永遠に続くものではなく、平均1年強で「プラトー」に達します。これは、新しい GLP-1 受容体作動薬であっても同様です。
それは当然のことで、降圧剤を飲んでもさらに低血圧になることはなく、糖尿病薬で血糖値が無制限に低下することもありません。我々の体は、進化的に極端な状況から守られるようにできています。
臨床試験では、セマグルチド2.4mg/週で、60週目あたりから体重は徐々に減少し、体重の約10％から15％が減少しました。また、血圧とHBA1cに対するセマグルチドの効果はさらに早く頭打ちになったようです。
出典文献
Obesity and Heart Failure
N Engl J Med 2023; 389:e15
DOI: 10.1056/NEJMp2307349
引用文献
The GLP-1 Agonist Plateau No One's Talking About
— Weight stabilization is no surprise to specialists, but for patients it's more complicated
by Sophie Putka, Enterprise & Investigative Writer, MedPage Today September 22, 2023
2023-09-04 11:21
