脳卒中後の亜急性期における有酸素運動は有害 [運動健康法という妄想]
日常生活に障害を持つ脳卒中の生存者が増加し、同時に、リハビリテーション介入に依存する人が増えている。トレッドミルベースの体力トレーニングは、脱コンディショニングを防ぎ、歩行や階段昇降などの日常生活関連動作の改善に寄与すると考えられている。
しかし、脳卒中後の亜急性期における有酸素運動の安全性と有効性を調査した研究の結果、歩行速度、バーセルインデックス指数に差は無く、逆に、重篤な有害事象の発生率が高かった(発生率1.81、95%信頼区間0.97~3.36)。
ドイツにおける7カ所のリハビリテーションセンター。対象者は亜急性脳卒中(脳卒中後5~45日目)を有する200名。その内訳は、National Institutes of Health stroke scale (NIHSS, range 0-42 points, より厳しい脳卒中を示す値) score of 8 (interquartile range 5-12)を、標準的なケアに加えて、トレッドミルベースの体力トレーニングまたはリラクゼーションセッションのいずれかにランダムに割り当てた。
メインアウトカムは、10m歩行試験における最大歩行速度(m/s)の変化とバーセル指数スコア(範囲0〜100点)を、ベースラインと3ヶ月後で比較。安全上の評価は、脳卒中、入院、脳卒中後3ヶ月以内の死亡を含む再発性心血管イベント。有効性は、分析セットにおける各一次結果に対する共分散の分析で評価。
バーセルインデックスとは、ADLを評価する世界共通の評価法で、身辺動作と移動動作の2つの観点で全10項目について、自立度に従って各項目0〜15点で点数化して、合計100点満点で評価する方法。
バーセルインデックスの評価はともかくとして、速く歩行できることが「改善」だろうか。
亜急性脳卒中の患者に対し、日常生活動作の質や歩行速度を高めることを目的とする、有酸素フィットネストレーニングに有益生は無く、むしろ重篤な有害事象を増加させた。この結果から、ガイドラインの再検討を考慮すべき。
そもそも、この様な運動が機能回復に役立つだろうか。私には、運動への妄想としか思えない。例えば、世間の言葉として、「運動していい汗をかく」は根本的に間違い。寧ろ、多量の汗は体の悲鳴と認識すべき。
出典文献
Physical Fitness Training in Patients with Subacute Stroke (PHYS-STROKE): multicentre, randomised controlled, endpoint blinded trial
Alexander H Nave, Torsten Rackoll, Ulrike Grittner,
BMJ 2019; 366 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5101 (Published 18 September 2019)
Cite this as: BMJ 2019;366:l5101
しかし、脳卒中後の亜急性期における有酸素運動の安全性と有効性を調査した研究の結果、歩行速度、バーセルインデックス指数に差は無く、逆に、重篤な有害事象の発生率が高かった(発生率1.81、95%信頼区間0.97~3.36)。
ドイツにおける7カ所のリハビリテーションセンター。対象者は亜急性脳卒中(脳卒中後5~45日目)を有する200名。その内訳は、National Institutes of Health stroke scale (NIHSS, range 0-42 points, より厳しい脳卒中を示す値) score of 8 (interquartile range 5-12)を、標準的なケアに加えて、トレッドミルベースの体力トレーニングまたはリラクゼーションセッションのいずれかにランダムに割り当てた。
メインアウトカムは、10m歩行試験における最大歩行速度(m/s)の変化とバーセル指数スコア(範囲0〜100点)を、ベースラインと3ヶ月後で比較。安全上の評価は、脳卒中、入院、脳卒中後3ヶ月以内の死亡を含む再発性心血管イベント。有効性は、分析セットにおける各一次結果に対する共分散の分析で評価。
バーセルインデックスとは、ADLを評価する世界共通の評価法で、身辺動作と移動動作の2つの観点で全10項目について、自立度に従って各項目0〜15点で点数化して、合計100点満点で評価する方法。
バーセルインデックスの評価はともかくとして、速く歩行できることが「改善」だろうか。
亜急性脳卒中の患者に対し、日常生活動作の質や歩行速度を高めることを目的とする、有酸素フィットネストレーニングに有益生は無く、むしろ重篤な有害事象を増加させた。この結果から、ガイドラインの再検討を考慮すべき。
そもそも、この様な運動が機能回復に役立つだろうか。私には、運動への妄想としか思えない。例えば、世間の言葉として、「運動していい汗をかく」は根本的に間違い。寧ろ、多量の汗は体の悲鳴と認識すべき。
出典文献
Physical Fitness Training in Patients with Subacute Stroke (PHYS-STROKE): multicentre, randomised controlled, endpoint blinded trial
Alexander H Nave, Torsten Rackoll, Ulrike Grittner,
BMJ 2019; 366 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5101 (Published 18 September 2019)
Cite this as: BMJ 2019;366:l5101
2019-09-24 16:54
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術前オピオイド療法は術後の様々なリスク因子となる [医学・医療への疑問]
術前慢性オピオイド療法(COT)は、急性術後疼痛を制御するために一般的に行われている方法だが、術後の様々なリスク増大への影響が懸念されている。本報告による、頚椎固定術患者の後ろ向き観察研究の結果、COTは、創傷合併症を含む有害事象、再手術、および術後の麻薬使用を増大させた。
対象は、2007年から2015年にかけて、原発性頸椎固定術を受けた患者20,730名のうちの基準を満たした10,539名。COTは、手術前3ヶ月以内のオピオイド処方の既往と定義。
COTによる90日間のED受診リスクのオッズ比は1.25 [odds ratio (OR): 1.25; P < 0.001]、創傷合併症のOR1.24 ( P = 0.036)。
COTの1年間の再手術リスクのOR1.17 (P = 0.043)、 ED受診のOR1.31 (1.31; P < 0.001)、創傷合併症などの有害事象はOR1.32 (P < 0.001)、感染症OR1.34 (P = 0.042)、便秘OR1.11 (P = 0.032)、神経学的合併症OR1.44(P = 0.01)、急性腎不全OR1.24(P = 0.004)、および静脈血栓塞栓症OR1.20 (P = 0.008)
2年間では、COTは、隣接するセグメントの椎体疾患を含む再手術など(OR:1.21; P = 0.005)、ED受診(OR: 1.32; P < 0.001)、および他の有害事象などの長期的リスク因子となっていた。
また、術前COTは頸部固定術後3ヶ月で、長時間の術後麻薬使用は30％増加に関連し(OR: 1.30;P < 0.001)、さらに、1 年で5倍(OR: 5.17;P < 0.001)、2 年では6倍弱 (OR: 5.75;P < 0.001)に関連していた。
本研究が後ろ向き観察研究であり、因果関係を問えないことを考慮しても、術前COTは、長期の術後オピオイド使用に強く関連する危険因子であり、頸椎融合後の短期的および長期的な有害事象にも関連していると考えられることから、この処置は有害でしかないと思われる。
出典文献
Preoperative Chronic Opioid Therapy Negatively Impacts Long-term Outcomes Following Cervical Fusion Surgery
Kalakoti, Piyush Volkmar, Alexander J. Bedard, Nicholas A. Eisenberg, et al.,
Spine: September 2019 - Volume 44 - Issue 18 - p 1279-1286
doi: 10.1097/BRS.0000000000003064
対象は、2007年から2015年にかけて、原発性頸椎固定術を受けた患者20,730名のうちの基準を満たした10,539名。COTは、手術前3ヶ月以内のオピオイド処方の既往と定義。
COTによる90日間のED受診リスクのオッズ比は1.25 [odds ratio (OR): 1.25; P < 0.001]、創傷合併症のOR1.24 ( P = 0.036)。
COTの1年間の再手術リスクのOR1.17 (P = 0.043)、 ED受診のOR1.31 (1.31; P < 0.001)、創傷合併症などの有害事象はOR1.32 (P < 0.001)、感染症OR1.34 (P = 0.042)、便秘OR1.11 (P = 0.032)、神経学的合併症OR1.44(P = 0.01)、急性腎不全OR1.24(P = 0.004)、および静脈血栓塞栓症OR1.20 (P = 0.008)
2年間では、COTは、隣接するセグメントの椎体疾患を含む再手術など(OR:1.21; P = 0.005)、ED受診(OR: 1.32; P < 0.001)、および他の有害事象などの長期的リスク因子となっていた。
また、術前COTは頸部固定術後3ヶ月で、長時間の術後麻薬使用は30％増加に関連し(OR: 1.30;P < 0.001)、さらに、1 年で5倍(OR: 5.17;P < 0.001)、2 年では6倍弱 (OR: 5.75;P < 0.001)に関連していた。
本研究が後ろ向き観察研究であり、因果関係を問えないことを考慮しても、術前COTは、長期の術後オピオイド使用に強く関連する危険因子であり、頸椎融合後の短期的および長期的な有害事象にも関連していると考えられることから、この処置は有害でしかないと思われる。
出典文献
Preoperative Chronic Opioid Therapy Negatively Impacts Long-term Outcomes Following Cervical Fusion Surgery
Kalakoti, Piyush Volkmar, Alexander J. Bedard, Nicholas A. Eisenberg, et al.,
Spine: September 2019 - Volume 44 - Issue 18 - p 1279-1286
doi: 10.1097/BRS.0000000000003064
2019-09-12 11:31
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モディック変化を有する腰痛患者はその後の障害や病欠が有意に少ない [腰痛関連]
これまでの研究では、モディックの変化(MC)およびディスク変性と腰痛(LBP)の関連性について相反する結果が示されていた。また、MCを有する患者の長期的予後は不明であった。しかし、13年間のフォローアップを伴う比較コホート研究の結果、むしろ、長期的には障害や病欠が有意に少ないことが判明した。
毎日LBPを有する18~60歳の患者を無作為化対照試験に登録（2004年～2005年）し、腰部磁気共鳴画像(MRI)を実施。患者は、ベースライン時のLBPおよび下肢痛の数値評価尺度(0-10)、ローランド・モリス障害アンケート(RMDQ)、LBP評価尺度(RS、0-30)を評価。LBPの炎症性疼痛パターンおよび病欠日をフォローし13年後に調査は完了した。患者はMRI上のMCの存在(+MC)または不在(−MC)に基づいて階層化された。
ベースラインの204症例のうち、170例(83%)がフォローアップ完了した。+MC67例 (39%)、-MC103例 (61%)。喫煙状況、BMI、抗生物質の使用、LBP、下肢痛、および炎症性疼痛パターンスコアはベースラインおよび13年のフォローアップで2つのグループ間で類似していた。
最終フォローアップで、平均RMQDスコアは+MC群(7.4)が-MC群(9.6、P=0.024)と比較して統計的に有意に優れていた。13 年の LBP スコアは、+MC 群 (4.2) 、-MC 群4.8で、+MC群で低いが統計的には有意差は無し（P = 0.104)。 LP は+MC および -MC グループでそれぞれ 2.6 対 3.4 (P = 0.097)と、+MC群で低いが統計的には有意差無し。RSスコアは、-MC群(10.64、P= 0.013)と比較して+MC群(8.32)で統計的に有意に低かった。
また、+MC グループではLBP による病欠日数が9.0 d 対 22.9 d（P = 0.003)と、著しく少ない結果となった。2つの群間の脊椎手術率に統計的に有意な差はなかった(+MC群10%、-MC群11%、P=0.584)。MCの存在は、13年間のRMDQの変動性のわずか16%しか占めないこと、およびその他の重要な関連性も認められなかった。
LBPは、人の一生の間に人口の60%から70%に影響を与えます。また、多くの医療および福祉費用を伴う疾患であり、イギリスにおいて、すべての長期療養費の15%と障害年金の10%を構成している。
モディック変化(MC)は、脊椎エンドプレートにおけるMRIによる信号変化である。それらは、初期炎症(MC-1)から脂肪変性(MC-2)に続いて、最終的にエンドプレートおよび椎体の石灰化(MC-3)を引き起こすと考えられているが、結果はまだ矛盾している。
本研究では、MCは、長期的な痛み、障害、および病気休暇への関連性は否定され、むしろ、MCを有するLBP患者は、長期のフォローアップで障害や病欠が有意に少ないことが明らかになった。
個人的な想像を述べると、MC変化は自己防衛反応の一端として捉えた方が良いのでは。さらに、ベースラインでMCの有無で症状に差がなかったことから、その存在の臨床的な意味すら疑わしい。腰痛の原因は分からない。
出典文献
Modic Changes Are Not Associated With Long-term Pain and Disability
A Cohort Study With 13-year Follow-up
Udby, Peter Muhareb , Bendix, Tom, Ohrt-Nissen, Søren et al.,
Spine: September 1, 2019 - Volume 44 - Issue 17 - p 1186-1192
doi: 10.1097/BRS.0000000000003051
毎日LBPを有する18~60歳の患者を無作為化対照試験に登録（2004年～2005年）し、腰部磁気共鳴画像(MRI)を実施。患者は、ベースライン時のLBPおよび下肢痛の数値評価尺度(0-10)、ローランド・モリス障害アンケート(RMDQ)、LBP評価尺度(RS、0-30)を評価。LBPの炎症性疼痛パターンおよび病欠日をフォローし13年後に調査は完了した。患者はMRI上のMCの存在(+MC)または不在(−MC)に基づいて階層化された。
ベースラインの204症例のうち、170例(83%)がフォローアップ完了した。+MC67例 (39%)、-MC103例 (61%)。喫煙状況、BMI、抗生物質の使用、LBP、下肢痛、および炎症性疼痛パターンスコアはベースラインおよび13年のフォローアップで2つのグループ間で類似していた。
最終フォローアップで、平均RMQDスコアは+MC群(7.4)が-MC群(9.6、P=0.024)と比較して統計的に有意に優れていた。13 年の LBP スコアは、+MC 群 (4.2) 、-MC 群4.8で、+MC群で低いが統計的には有意差は無し（P = 0.104)。 LP は+MC および -MC グループでそれぞれ 2.6 対 3.4 (P = 0.097)と、+MC群で低いが統計的には有意差無し。RSスコアは、-MC群(10.64、P= 0.013)と比較して+MC群(8.32)で統計的に有意に低かった。
また、+MC グループではLBP による病欠日数が9.0 d 対 22.9 d（P = 0.003)と、著しく少ない結果となった。2つの群間の脊椎手術率に統計的に有意な差はなかった(+MC群10%、-MC群11%、P=0.584)。MCの存在は、13年間のRMDQの変動性のわずか16%しか占めないこと、およびその他の重要な関連性も認められなかった。
LBPは、人の一生の間に人口の60%から70%に影響を与えます。また、多くの医療および福祉費用を伴う疾患であり、イギリスにおいて、すべての長期療養費の15%と障害年金の10%を構成している。
モディック変化(MC)は、脊椎エンドプレートにおけるMRIによる信号変化である。それらは、初期炎症(MC-1)から脂肪変性(MC-2)に続いて、最終的にエンドプレートおよび椎体の石灰化(MC-3)を引き起こすと考えられているが、結果はまだ矛盾している。
本研究では、MCは、長期的な痛み、障害、および病気休暇への関連性は否定され、むしろ、MCを有するLBP患者は、長期のフォローアップで障害や病欠が有意に少ないことが明らかになった。
個人的な想像を述べると、MC変化は自己防衛反応の一端として捉えた方が良いのでは。さらに、ベースラインでMCの有無で症状に差がなかったことから、その存在の臨床的な意味すら疑わしい。腰痛の原因は分からない。
出典文献
Modic Changes Are Not Associated With Long-term Pain and Disability
A Cohort Study With 13-year Follow-up
Udby, Peter Muhareb , Bendix, Tom, Ohrt-Nissen, Søren et al.,
Spine: September 1, 2019 - Volume 44 - Issue 17 - p 1186-1192
doi: 10.1097/BRS.0000000000003051
2019-09-03 11:30
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